|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Вопрос № 60Рассеянный склероз - Хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС Неврологическая симптоматика: диссеминация во времени и в месте Нет специфических симптомов
Относится к группе демиелинизирующих заболеваний возрасте от 18 до 45 лет. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория, подразумевающая необходимость воздействия инфекционного фактора, на лиц с генетической предрасположенностью. Среди наследственных факторов, повышающих риск развития PC это: гены главного комплекса гистосовместимости (ОР2-гаплотип на хромосоме 6), гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и ряд других генов, белковые продукты которых принимают участие в иммунорегуляции. В российской популяции показаны ассоциации PC с галлотипом DR2, некоторыми генетическими маркерами в области генов факторов некроза опухолей (ФНО) и области HLA-DP, генов основного белка миелина (ОБМ) и других локусов. При раннем начале PC факторы генетической предрасположенности могут иметь особое значение. Значение экзогенного (внешнего) фактора риска PC определяется временем и силой воздействия, а также сочетанием с наследственной предрасположенностью.
Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты в первую очередь вирусы (вирусы EBV, herpes simplex VI, JC-вирус, ретровирусы, вирусы кори, краснухи и другие).
Недавно было показана возможность развития при PC двойной и даже тройной вирусной инфекции, например - одновременное присутствие экзогенного и эндогенного ретровирусов, один из которых запускает патогенное действие другого. Возможно, особую роль играют ранее неизвестные вирусы, например, особый тип ретровирусов. Вирусные инфекции могут иметь как непосредственное цитопатическое действие, так и существенно модулировать иммунные реакции, способствовать срыву толерантности к антигенам мозга, что и приводит к развитию хронического воспалительного и аутоиммунного заболевания. патогенез. Появление очагов демиелинизации («бляшек») Концепция развития воспалительных изменений, приводящих к демиелинизации: при попадании в организм человека, имеющего определенную наследственную предрасположенность, инфекционного агента активируются и пролиферируют ТI-лимфоциты, потенциально агрессивные по отношению к собственным антигенам (аутоантигенам) - белкам миелина. Подобные лимфоциты в неактивном состоянии находятся в периферической крови у каждого человека. Для их активации и последующей пролиферации необходима их встреча с определенным антигеном. Моноциты, циркулирующие в крови, выполняют две основные функции: фагоцитоз и представление (презентацию) антигена. Они поглощают инородный материал (инфекционный агент), который внутри них разрушается с помощью ферментов, и представляют его антигены, соединенные с НLA-молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) 11 класса, Т-лимфоцитам. Изначальная активация в периферической крови Т-клеток, имеющих специфичные для аутоантигенов рецепторы, но находящихся в состоянии"клональной анергии", осуществляется несколькими путями. Один из них – молекулярная мимикрия, когда вирусные агенты имеют короткие аминокислотные последовательности, аналогичные аутоантигенам, и после представления их на поверхности моноцитов распознаются Т-клеточным рецептором как "свои" антигены. Другим механизмом активации Т-клеток является двойная экспрессия их рецепторов - наличие на одной Тклетке двух различных рецепторов. Если один из них специфичен для вируса, а другой - для аутоантигена, и такая клетка активируется при вирусной инфекции, то она одновременно активируется и по отношению к аутоантигену. Т-клетки могут быть активированы также после контакта с суперагентом. Суперагенты – белки бактерий и вирусов, которые способны связывать молекулы ГКГ II класса и Т-клеточных рецепторов и тем самым активировать Т -лимфоциты. Активированные ТI-лимфоциты с помощью молекул адгезии прикрепляются к эндотелию сосудов, выделяют разрушаюшие его вещества - матриксные металлопротеазы - и таким образом проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в ЦНС. При встрече с аутоантигенами (белками миелина) они начинают выделять провоспалительные цитокины, которые привлекают в очаг макрофаги и другие воспалительные клетки и запускают весь каскад воспалительных изменений, приводящих к гибели миелина. Олигодендроциты и демиелинизированные аксоны подвергаются воздействию воспалительных факторов, выделяемых активированными иммунными и глиальными клетками. Демиелинизированный аксон более подвержен воспалительным стимулам. Демиелинизированные проводники становятся спонтанно активными, генерируя сотни и тысячи дополнительных импульсов. Аксоны могут усиливать единичный импульс в 10-20 раз. Подобная гипервозбудимость вследствие демиелинизации облегчает возникновение и развитие нейродегенеративных процессов. Разрушение аксонов наиболее интенсивно происходит в активных очагах РС, однако и в старых очагах продолжается "медленно тлеющее" их повреждение, что объясняет нарастание инвалидизации при стихании воспаления и отсутствии текущей демиелинизации. Потеря аксонов может происходить даже без гибели миелина. Таким образом, при РС имеются два механизма повреждения нервных волокон дегенерация, вторичная по отношению к демиелинизации, и валлеровская дегенерация- медленно тлеющая. клиника. ТРИАДА ШАРКО: -интенционный тремор, -нистагм, -скандированная речь. ПЕНТАДА МАРБУРГА: + - побледнение височных половин дисков, - отсутствие брюшных рефлексов.
симптомы: нарушение зрения, атаксия, спастичность, шаткая походка, интенционный тремор, недержание мочи, усиление рефлексов. формы: -Церебральная, -Спинальная, -Церебро-спинальная, Стволовая, -Мозжечковая, -Оптическая.
лечение. В настоящее время способов исцеления от РС нет
Есть возможность эффективного воздействия на течение заболевания обострения: К О Р Т И К О С Т Е Р О И Д Ы
Клинические эффекты кортикостероидов связаны с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами. Среди них основными являются: уменьшение выраженности локального отека ткани в очаге воспаления; подавление продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6) и активности экспрессии молекул антиген-представления (HLA класса II); снижение активности экспрессии молекул адгезии как на эндотелиальных индукция апоптоза активированных лейкоцитов и лимфоцитов, которая стабилизация проницаемости ГЭБ.
Наиболее часто используется внутривенное введение 7 метппреднизолона (метипреда, урбазона) по 500 – 1000 мг на 400-500 мл физиологического раствора или раствора декстрозы. Количество инфузий варьирует от 3 до 7 в зависимости от тяжести обострения. Метилпреднизолон отличается от преднизалона наличием метильной группы, что улучшает его связывание с рецептором, ускоряет воздействие на клетки-мишени и обуславливает также менее выраженное минералокортикоидное влияние по сравнению с глюкокортикоидным, что способствует существенному снижению частоты побочных реакций. В контролированных исследованиях показано, что метипред быстро снижает продукцию IgG и уменьшает выраженность плейоцитоза. Препарат солюмедрол, содержащий натриевый сукцинат метилпреднизолона. Схема применения солюмедрола аналогична терапевтической схеме для метипреда - оптимальны пульс-дозы препарата внутривенно по 1 г в день в течение 5-7 дней. При тяжелых обострениях и высокой их частоте, используется короткий курс дексаметазона внутривенно (реже внутримышечно). Часто применяется волнообразная схема или постепенное снижение после ударной пульс-дозы (рисунок 22). Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты у дексаметазона более выражны, чем у метипреда. Дексаметазон подавляет продукцию клетками токсических веществ NO и ФНО-альфа, регулирует уровень экспрессии матриксной металлопротеиназы в клетках эндотелия сосудов. Дексаметазон восстанавливает функции ГЭБ, нарушенные под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ1 и ФНО-альфа, что может быть одной из причин его быстрого влияния при ремитирующем и ремитирующе-прогрессирующем течении PC. Довольно часто для лечения обострений PC и периодов активизации при ремитирующе-прогрессирующем течении заболевания используют препараты адренокортикотропного гормона (АКТГ). Первые исследования показали, что курс АКТ! приводит к более быстрому выходу из обострения. Более позднее сравнение клинической эффективности АКТГ и метилпреднизолона для лечения обострений PC не выявило достоверных различий между препаратами, но АКТГ чаще вызывал побочные эффекты во время курса лечения в виде отеков и колебаний артериального давления. Как и метипред, АКТГ нормализует проницаемость ГЭБ и оказывает иммуносупрессивное действие, подавляя активность клеточного и гуморального иммунитета. Улучшение наступает в течение первых 3-5 дней после начала лечения, но, как и метилпреднизолон, АКТГ не оказывает существенного влияния на течение заболевания в последующем. Наиболее распространенная схема введения - по 40-100 единиц АКТГ внутримышечно в течение 10-14 дней в зависимости от тяжести обострения Часто используется при PC и синтетический аналог АКТГ - синактен-депо, позволяющий поддерживать необходимо высокую концентрацию препарата, и избегать побочных эффектов, связанных с его минералокортикоидной активностью. Синактен включает 24 из 39 аминокислот, которые входят в состав АКТГ и обладает пролонгированным действием из-за присутствия соли цинка, замедляющей выделение активного вещества из места инъекции.
циклоспорин А и другие методы: Сандиммун- 3 мг/кг в течение 2х недель, затем по 5мг/кг в течение 3 месяцев.
Плазмаферез в сочетании с гормонотерапией Цитоферез Ангиопротекторы: трентал 0,1 3 раза в день, фетин и глютаминовая кислота по 0,25 3 раза в день и курантил 25 по 1т 3 раза в день. предупреждение обострений: В конце хх столетия появились препараты иммуномодулирующего действия, способные модифицировать и замедлять течение рассеянного склероза (РС). Такими препаратами являются интерфероны-р - бетаферон, ребиф, авонекс, глатирамера ацетат - копаксон, внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) хумаглобин, октагам и митоксантрон (новантрон). Основным результатом их применения является значительное снижение частоты обострений при ремиттирующем типе РС. Другое, хотя и менее заметное, действие иммуномодулирующих препаратов состоит в замедлении нарастания инвалидизации. Интерфероны-р и копаксон являются препаратами первого ряда выбора, ВВИГ и новантрон второго ряда.. Митоксантрон- противоопухолевый дериват, используется как иммуносупрессор при тяжелом течении РС. Доза 5мк/кг в/в кап. В течение 5 дней. КАРДИОТОКСИЧЕН. Тиоктацид 600 мг в/в, азатем 600 мг внутрь -1 месяц. АНТЕГРЕН (натализумаб)- препятствует проницаемости АТ через ГЭБ. 3,4-диаминопиридин- блокатор кальциевых каналов, улучшающий двигательные функции. Дофамин (Наком) в дозе 100 мг/день. ПЕРЕСАДКА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.007 сек.) |