Вопрос № 20

VII пара, n. facialis — двигательный нерв. Ядро n. facialis расположено довольно глубоко в нижнем от-деле варолиева моста, на границе его с продолговатым мозгом (ом. рис. 23,24 и 50). Волокна, исходящие из кле-ток ядра, поднимаются дорсально ко дну ромбовидной ямки и огибают сверху расположенное здесь ядро n. abducentis (VI нерв), образуя так называемое колено (внутреннее) лицевого нерва.

Путь лицевого нерва

1. Ядро нерва в нижнем отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом.

2. Волокна идут вверх, огибают ядро шестой пары черепных нервов и образуют внутреннее колено n.facialis.

3. Выходит из области мостомозжечкового угла вместе с волокнами 5, 6, 8 пар черепных нервов и направляется через porus acusticus internus височной кости вместе с 8 и 13 (n.intermedius Wrisbergii) парами черепных нервов в фаллопиев канал, где образует внешнее колено n.facialis

4. Отдает три ветви

1)N.petrosus major - в его составе идут парасимпатические слезоотделительные волокна, проходящие через gaanglion pterigopalatinum и обеспечивающие иннервацию слезной железы.

2)N.stapedius - в его составе идут волокна, иннервирующие стремечковую мышцу.

3)Chorda tympany - является продолжением n.intermedius Wrisbergii, проходит через ganglion submandibulare и в составе n.lingualis обеспечивает иннервацию слюнных желез (подъязычной и подчелюстных) и вкуса на передних двух третях языка.

5. Выходит из полости черепа через foramen stylomastoideum и, пронизывая околоушную слюнную железу, образует "гусиную лапку". Обеспечивает иннервацию мимической мускулатуры, мышц ушной раковины и подкожной мышцы шеи.

Поражение VII нерва вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскооб-разна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщи-вании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой. При лагофтальме обычно (об исключении см. ниже) наблюдается усиленное слезотечение. При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади (m. risorius), не напрягается m. platysma myoides на шее. Невозможен свист, несколько затруднена речь (m. orbicularis oris). Как и при всяком периферическом параличе, наблюдается реакция перерождения, утрачен или ослаблен надбровный рефлекс (и корнеальный).

Следует определять высоту поражения лицевого нерва в зависимости от сопутствующих описанной картине симптомов.

При поражении ядра или волокон внутри мозгового ствола поражение лицевого нерва со-провождается центральным параличом или парезом конечностей противоположной стороны (альтернирующий синдром Мийар-Гублера), иногда с присоединением поражения n. abducentis (синдром Фо-вилля).

Поражение корешка n. facialis в месте выхода его из мозгового ствола обычно сочетается с по-ражением n. acustici (глухота) и другими симптомами поражения мосто-мозжечкового угла. Паралич лицевого нерва в этих случаях не сопровождается слезотечением (сухость глаза), отмечается на-рушение вкуса в передних двух третях языка, может ощущаться сухость во рту. Hyperakusis не наблюдается из-за сочетанного поражения VIII нерва.

При процессах в области костного канала до genu n. facialis, т. е. выше отхождения n. petrosi superficia-lis majoris, одновременно с параличом отмечаются также сухость глаза, расстройства вкуса и слюноотделения; со стороны слуха здесь наблюдается hyperakusis (поражение волокон n. stapedii). При поражении в костном канале ниже отхождения n. petrosi, наблюдаются вместе с параличом те же расстройства вкуса, слюноотделения и hyperakusis, но вместо сухости глаза возникает усиленное слезотечение. В случае поражения лицевого нерва в костном канале ниже отхождения n. stapedii и выше chordae tympani наблюдаются паралич, слезотечение, расстройства вкуса и слюноотделения. Наконец, при поражении нерва в кости ниже отхождения chordae tympani или уже после выхода его из черепа через foramen stylo-mastoideum наблюдается только паралич со слезотечением без тех сопутствующих симптомов, о которых шла речь при более высоких поражениях.

Наиболее частыми являются последние случаи с периферической локализацией процесса, причем па-ралич обычно бывает односторонним. Случаи diplegiae facialis достаточно редки. Следует отметить, что при периферическом параличе лицевого нерва, особенно в начале заболевания, очень часто наблюдаются боли в лице, в ухе и в окружности его (особенно часто в области сосцевидного отростка).

Это объясняется наличием на лице довольно интимных связей (анастомозов) с веточками тройничного нерва, возможным прохождением чувствительных волокон V нерва в canalis facialis (chorda tympani — canalis Fallopii — n. petrosis superficialis major), одновременным вовлечением в процесс лицевого нерва и корешка тройничного нерва или его узла при процессах на основании мозга.

Центральные параличи (парезы) лицевой мускулатуры наблюдаются, как правило, в сочетании с геми-плегией.

Изолированные поражения лицевой мускулатуры центрального типа редки и наблюдаются иногда при поражении лобной доли или только нижнего отдела передней центральной извилины. Понятно, что центральный парез лицевых мышц является результатом надъядерного поражения tractus cortico-bulbaris на любом его участке (кора головного мозга, corona radiata, capsula interna, ножки мозга, мост). При центральном параличе верхняя лицевая мускулатура (m. frontalis, m. orbicularis oculi) почти не страдает, и пораженной оказывается только нижняя (оральная) мускулатура. Это объясняется тем, что верхняя клеточная группа ядра VII нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, в противоположность нижней, к клеткам которой подходят волокна центральных нервов tractus cortico-bulbaris) преимущественно только из противоположного полушария.

При центральном параличе лицевой мускулатуры, в отличие от периферического, не будет наблюдать-ся реакция перерождения; надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.

К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различного рода тики (проявление невроза или органического заболевания), контрактуры, могущие быть последствием периферического паралича VII нерва, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).

Поиск по сайту: