|
|||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Учебная история болезни(для студентов IV курсу)
Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________ Диагноз _____________________________________________________________________________
Куратор _________________________ Студент _________ курса _______ дес. ______________________ факультета Преподаватель ___________________
Днепропетровск 20 г. I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______ Дата и год рождения _______________________________________________________________ Адрес ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Дата и время поступления в клинику _________________________________________________ Кем направлен ____________________________________________________________________ Диагноз при направления ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Клинический диагноз: А) основной ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Б) сопутствующий _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ В) осложнения ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ II. АНАМНЕЗ Анамнез заболевания: Жалобы при поступлении ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________ Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ребенок родился: доношенный, недоношенный Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________ Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________ Был приложен к груди ______________________________________________________________ Выписанный домой ________________________________________________________________ Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________ Искусственное вскармливание _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аллергические реакции _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные про семью ребенка __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вредные привычки родителей _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общее состояние ребенка __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вес_________________________________________ Рост_________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация грудной клетки __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перкуссия легких Сравнительная ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Топографическая перкуссия _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подвижность _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца
Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АД _______________________________ мм. рт. ст. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зев ______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Язык _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зубы _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Селезенка ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Поверхностная пальпация ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции: Слепой кишки _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сигмовидная ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Поперечно-ободочная ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Желудка _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Осмотр поясничной области _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________ Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диурез ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Развитие половых органов __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Менингиальные симптомы __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Половая формула __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV. ДНЕВНИК ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (Завершающий диагноз) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Диагноз относительно классификации болезни ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.036 сек.) |