АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Status praesens

Читайте также:
  1. Marital status and related words
  2. Status praesens objectivus.
  3. Status praesens.
  4. Status specialis.
  5. The status and role of women in modern society
  6. V.Настоящее состояние. (STATUS PRESAENS)
  7. Местные проявления болезни (status localis)
  8. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens).
  9. Настоящее состояние (status presens).
  10. Правоспособность латинов и перегринов (status libertatis)
  11. Правоспособность римских граждан (status civitatis)

Паспортная часть

 

ФИО – Тютюнов Сергей Кузьмич

Возраст 77 лет
Национальность русский
Пенсионер, инвалид 2 группы

 

Место жительства г. Обнинск ул. Калужская 29 кв. 13
Дата поступления в клинику 12.11.12

Диагноз при поступлении: рак гортани

Начало курации: 23.11.12

Окончание курации: 29.11.12

 

Жалобы

При поступлении: осиплость голоса в течении 2 месяцев, затруднение при глотании, чувство инородного тела и сухость в горле.

На момент курации: общую слабость.


Anamnesis morbi


Считает себя больным около 2 месяцев, когда появилось сухость в горле, чувство инородного тела, осиплость голоса. Обратился в МРНЦ для консультации – диагностировали рак гортани. Госпитализирован для лечения.

Anamnesis vitae


Родилась в Обнинске в 1935г, рос и развивался согласно возрасту. Женат, одна дочь. Пенсионер.

Работал с 1995года в химчистке 12 лет. С 2007 года работал электриком.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Вредных привычек нет, алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания – детские болезни, рак предстательной железы, с 2010 года ИБС с нарушением ритма и проводимости, безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Дисциркуляторная энцефвлопатия 2.

Деформирующий арторз. Хронический панкреатит. Хронический холецистит.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственных заболеваний нет

Гемотрансфузий не было.

 

Status praesens


Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 160см.

Вес 80 кг.

ИМТ=31, ожирение 1 степени
Кожные покровы.
Цвет: нормальной окраски

Влажность: сухая

Тургор: снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ)
бледно-розовые.
ногти не деформированы


Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: умеренно выражен
Лимфатические узлы не увеличены
Подкожные вены не расширены

Периферических отеков нет

Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры: слабое
Тонус: нормальный.

Кости не деформированы

Функция суставов: нарушение функции коленных суставов
Температура тела 37.6С


Органы дыхания

Осмотр:

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Отделяемых из носа нет. Болевых ощущений нет.

Крылья носа в дыхании не участвуют.


Форма грудной клетки: нормостеническая
Надключичные и подклчичные ямки сглажены
Угол Людовика не выражен.
Межреберные промежутки не расширены.
Направление ребер косое.
Эпигастральный угол менее 90
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки нет
Ассиметрия грудной клетки не отмечается
Тип дыхания: грудной
Дыхание поверхностное, ритмичное
ЧДД=18 в мин.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры не наблюдается
Пальпация грудной клетки умеренно болезненная
Грудная клетка резистентная
Голосовое дрожание ослаблено с обоих сторон


Перкуссия:
Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см

Подвижность нижнего края легких:

Линия перкуссии Верх Вниз Общая
Срединно-ключичная 2.5-3.0 2.5-3.0 5-6
Средняя подмышечная 3-4 3-4 6-8
Лопаточная 2-3 2-3 4-6


Определение нижних границ легких:

Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная VI ребро Не определяют
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка


Аускультация:
Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумов нет.

 


Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен
Артериальный пульс на лучевых артериях: 84/м, ассиметричный аритмичный, не равномерный, удовлетворительного наполнения, напряжение на левой лучевой артерии меньше.

АД 150/70

Осмотр и пальпация области сердца:
Патологических пульсаций и выпячиваний нет.
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева между среднеключичной и передней подмышечной линией. Положительный, локализованный, низкий

 

Перкуссия:

Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Верхняя Верхний край III ребра В IV м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины
Правая В IV м/р на 0.5 см кнаружи от правого края грудины В IV м/р по левому краю грудины
Левая В V м/р между среднеключичной и переднеподмышечной В V м/р на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

 

Ширина сосудистого пучка 8 см

Конфигурация сердца аортальная
Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены.


Система пищеварения

Осмотр полости рта:

Слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык влажный, трещин и язв нет
Десны розовые, язв некрозов нет.
Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные. Налётов, геморрагий, изъязвлений нет.

Исследование живота:
Конфигурация- обычная, симметричный. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет.

Перкуссия:
Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено

 

Пальпация (поверхностная)

Безболезненная.
Состояние мышц живота:тонус ослаблен, напряжение мышц нет.
расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют


1 | 2 | 3 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)