Этапный эпикриз

Больная Белоусова Н.А. поступила в кардиологическое отделение - КБ №8 06.11.11

Клинический диагноз: ИБС, острый трансмуральный инфаркт миокарда (Q-инфаркт) передней стенки ЛЖ, АГ 3 ст3 риск4, ХСН2, атеросклероз цереброваскулярных артерий

Основные жалобы при поступлении: интенсивные боли за грудиной в нижней трети, давящего сжимающего характера, иррадиирующие в левое плечо и межлопаточную область, продолжались почти час(пока не приехала скорая), возникли в покое - не было ни физической ни эмоциональной нагрузки, в положении лежа. Сопровождались выраженной слабостью, потливостью и тошнотой. Ранее не принимала нитраты, только Панангин- боль не купировалась.

Также на одышку смешанного характера, которая усилилась с начала болевого приступа. Приступа удушья не было.

Интенсивную головную боль, связанную с поднятием артериального давления до 215/100 мм.рт.ст

Отеки на ногах(голенях и стопах), увеличивающиеся к вечеру, плохо податливые при пальпации и сопровождаются акроцианозом.

Перебои в работе сердца

Анамнестические данные: Впервые почувствовала себя больной 5.11.11 вечера, когда появилось тяжесть и давление за грудиной, повысилось артериальное давление до 210/90, больная приняла Панангин и Анаприлин стало легче- давление и тяжесть за грудиной почти прекратилось, давление снизилось до 150/70. В течение ночи повторных приступов не было. К утру около 5 ч появилась интенсивная боль за грудиной, усилилась одышка, появилась выраженная слабость, покрылась липким потом, тошнота. Повысилось АД до 215/100. Пациентка приняла Панангин - легче не стало, вызвала скорую. Вызванной бригадой снята ЭКГ, сделано в/в Промедол и Гепарин; внутрь Аспирин, Нитроспрей –после чего госпитализирована в КБ-8 в палату интенсивной терапии.

Краткие данные анамнеза жизни: Работает с 20 лет продавцом

Жилищно-бытовые условия не очень хорошие, питание регулярное.

Вредных привычек нет

Перенесенные заболевания – детские болезни, частые ангины. С 1975г страдает артериальной гипертензией до 220/110, адаптированное давление 140/80. В связи с чем наблюдается у участкового терапевта, регулярно принимает Анаприлин, Диротон и Панангин. В 200г. была госпитализирована в кардиологическое отделении с высокой АГ.

Менструация началась в 10 лет, климактерический период с 53 лет, вдова. 4 беременности 2 из которых закончились физиологическими родами.

Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает

Аллергологический анамнез: не переносит Анальгин

Наследственных заболеваний нет

Гемотрансфузий не было.

Данные объективного исследования: состояние средне тяжелое, нормостеник, ИМТ Кетле=30, кожа бледно-цианотичная.

При аускультации легких- везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, там же влажные мелкопузырчатые хрипы.

АД-150/70

Пальпация области сердца- верхушечный толчок в V межреберье между срдне- ключичной и передне - подмышечной линией.

Перкуссия сердца- смещение левой границы кнаружи, расширенный сосудистый пучок. (8см)

Аускультация сердца- тоны сердца приглушены, неритмичные. выраженный систолический шум на верхушке.

Данные лабораторных и инструментальных методов:

Заключение биохимического анализа крови: увеличено АСТ-109ммоль/л, АЛТ 78ммоль/л, ЛДГ 840м моль/л, мочевина 10,0 ммоль/л

Заключение ЭКГ: ритм неправильный, фибрилляция предсердий брадисистолическая форма, вольтаж снижен, ЭОС влево(левограмма), зубец p отсутствует- вместо него малые f волны; pq не расширен, патологический зубец q, вольтаж R снижен; эливация сегмента ST; T отрицательный

Назначенное лечение: стол 10, медикаментозная терапия: нитраты, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, антикоагулянты, антиагреганты, гиполепидэмический препараты, диуретики.

Рекомендации:

ü ограничение потребления соли и жидкости до 1-1,5 л в сутки.

ü Диета с ограничением легкоусвояемвых углеводов

ü Регулярная умеренная физическая активность

ü Прием лекарственных средств при появлении болевых приступов

Поиск по сайту: