АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

А. Гемодинамические цели анестезии

Читайте также:
  1. I. Наркомания: грех и болезнь
  2. IV Тайна Третьего рейха 2 страница
  3. V. Нарушение ферментативного спектра миокарда.
  4. V2: Патофизиология сосудистого тонуса
  5. VIII. Правила проведения трансфузии (переливания) свежезамороженной плазмы
  6. А-4 Ведение раннего послеоперационного периода
  7. Антиишемические средства
  8. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения
  9. Апикальная анестезия под надкостницу на верхней челюсти с вестибулярной стороны
  10. Апикальная инфильтрационная анестезия под надкостницу
  11. Атипичные антидепрессанты

1. Обструктивные поражения. При анестезии рекомендуется избегать развития гиповолемии, брадикардии, тахикардии и депрессии миокарда. В зависимости от возраста пациента выбирают оп­тимальную ЧСС и ориентируются на нее (гл. 44); брадикардия вызывает снижение сердечного вы­броса, тогда как тахикардия может нарушить на­полнение желудочка. При гипердинамическом типе кровообращения у больных с коарктацией аорты может оказаться полезным возникновение незначительной депрессии миокарда.

2. Шунты. При наличии шунтов необхо­димо поддерживать благоприятное соотношение Л С С/О ПСС. При сбросе справа налево нужно из­бегать возникновения состояний, вызывающих уве­личение JICC; в их число входят ацидоз, гиперкап-


ния, гипоксия, повышенный симпатический тонус и высокое среднее давление в дыхателъных путях. Гипервентиляция 100 % кислородом эффективно снижает JICC. Специфических легочных вазоди-лататоров не существует; можно попробовать ле­чение альпростадилом (простагландин E1) или нитроглицерином, но они часто вызывают артери­альную гипотензию. Вазодилатация в сосудах большого круга кровообращения тоже увеличива­ет сброс крови справа налево, поэтому ее следует избегать; для повышения ОПСС вводят фенилэф-рин. При сбросе слева направо благоприятное дей­ствие оказывает вазодилатагщя в сосудах большо­го круга кровообращения и повышение JICC, хотя специально для этой цели вазоактивные препара­ты обычно не вводят.

Б. Мониторинг. До индукции анестезии нала­живают стандартный интраоперационный мони­торинг. При выраженном сбросе справа налево можно ожидать большого расхождения между концентрацией CO2 в конце выдоха и PaCO2, что обусловлено увеличением мертвого пространства. Инвазивный гемодинамический мониторинг (АД и ЦВД) налаживают уже после индукции анесте­зии: он показан при вмешательствах, в ходе кото­рых выполняют торакотомию и проводят ИК. Для катетеризации лучевой артерии используют кате­теры калибра 20-22 G; катетеры калибра 24 G применяют у новорожденных с малой массой тела и недоношенных. В некоторых случаях может по­надобиться выполнение артериотомии. Для цент­рального венозного доступа катетеризируют внут­реннюю или наружную яремную вену; если этого сделать не удается, то катетер устанавливает хи­рург во время операции. Детям легочную артерию катетеризируют реже, чем взрослым; при массе тела < 25 кг используют катетер калибра 7 F, при массе тела 7-25 кг 5 F.

Очень информативна чреспищеводная ЭхоКГ, особенно для оценки хирургической коррекции порока после ИК. Чаще ее применяют у детей с массой тела > 12 кг, потому что разрешающая способность датчика, используемого при меньшем весе, ниже. Вместо чреспищеводной ЭхоКГ или в дополнение к ней применяют интраоперацион-ную эпикардиальную ЭхоКГ.

В. Венозный доступ. Наличие венозного досту­па желательно, но не всегда необходимо для индук­ции. Использование крема ЭСМА (гл. 14) значи­тельно облегчает катетеризацию вены перед индукцией. При цианотических пороках возбужде­ние и плач особенно нежелательны, поскольку уве­личивают сброс крови справа налево. У большин­ства пациентов внутривенный катетер может быть


установлен после индукции, но перед интубацией. Впоследствии понадобится по крайней мере два в/в катетера, из них один должен находиться в цен­тральной вене. Необходимо соблюдать чрезвычай­ную осторожность, чтобы не допустить попадания в кровоток даже мельчайших пузырьков воздуха. При шунтах воздух из венозной крови может попа­дать в артерии большого круга; парадоксальная эмболия (через овальное отверстие) иногда возни­кает даже в отсутствие явного сброса крови спра­ва налево (гл. 26). Аспирация перед каждой инъек­цией предотвращает попадание воздуха в кровоток через инфузионный порт.

Г. Методика индукции анестезии. У недоно­шенных детей первых месяцев жизни pi новорож­денных трахею интубируют в состоянии бодрство­вания после предварительной оксигенации. Детям более старшего возраста перед интубацией прово­дят ингаляционную, внутривенную или внутри­мышечную индукцию анестезии. В значительной степени выбор методики индукции зависит от эф­фектов премедикации и наличия венозного досту­па. Чтобы облегчить интубацию, применяют не­деполяризующие миорелаксанты (панкуроний, ОД мг/кг) или, реже, сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг) (гл. 44). У детей ваголитический эффект панкуро-ния особенно благоприятен.

1. Внутривенная индукция. Для внутривенной индукции используют тиопентал, 3-5 мг/кг; кета-мин, 1-2 мг/кг; фентанил, 25-50 мкг/кг; суфента-нил, 5-15 мкг/кг. Высокие дозы опиоидов показаны очень маленьким и находящимся в критическом состоянии детям в случаях, когда планируется по­слеоперационная ИВЛ. При сбросе справа налево действие внутривенных анестетиков наступает быстрее, поэтому их следует вводить медленнее, чем обычно, чтобы не допустить чрезмерно высо­кой концентрации препарата в артериальной кро­ви. Напротив, рециркуляция при выраженном сбросе крови слева направо уменьшает концентра­цию препарата в артериальной крови и может за­держать начало его действия.

2. Внутримышечная индукция. Чаще всего ис­пользуют кетамин в дозе 4-10 мг/кг, после чего анестезия наступает в течение 5 мин. Кетамин — препарат выбора для возбужденных и неконтакт­ных детей, а также при сниженном сердечном ре­зерве. Он безопасен для детей с цианотическими пороками и, по-видимому, не повышает ЛСС.

3. Ингаляционная индукция. Наиболее распро­страненный ингаляционный анестетик — галотан. Методика галотановой индукции та же, что и при внесердечных операциях (гл. 44), за исключением единственной особенности — концентрацию пре-


парата следует увеличивать медленно во избежа­ние угнетения сократимости миокарда. Галотан предпочтительнее использовать при хорошем сер­дечном резерве. Четко установлена безопасность галотана у детей с цианотическими врожденными пороками сердца и хорошим сердечным резервом; вазодилатация минимальна. Галотан не рекомен­дуется применять у очень маленьких детей и при низком сердечном выбросе. При ингаляционной индукции обычно используют и закись азота; ее концентрация в дыхательной смеси при цианоти-ческих пороках не должна превышать 50 %. У детей закись азота, по-видимому, не увеличивает ЛСС. При сбросе крови справа налево может быть замед­лено поглощение ингаляционных анестетиков, осо­бенно с низкой растворимостью в воде (например, закиси азота); сброс крови слева направо не оказы­вает значимого влияния на поглощение анестетика.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)