АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Читайте также:
  1. Аварийная контрацепция.
  2. Алена Солодилова (Преображенская)
  3. Бап. Контрацепцияны пайдалану
  4. Внутриматочная контрацепция
  5. Внутриматочная контрацепция.
  6. Гнойная хирургическая инфекция в детском возрасте
  7. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  8. Гормональная контрацепция (ГК).
  9. Гормональная контрацепция, механизм, противопоказания
  10. ДЛЯ КОГО ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ОСОБЕННО АКТУАЛЬНА?
  11. Добровольная хирургическая стерилизация
  12. Емельяновой (Майсюк) Надежды Тимофеевны (женская линия).

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-



рургическую операцию, приводящую к невозможности опло­дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространен­ных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рас­сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международ­ных медицинских организаций, так и большинства националь­ных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контра­цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей про­цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицин­ской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерили­зацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС вы­годно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуаль­ной она становится для такого государства, как Китай, в кото­ром начиная с 70-х годов прошлого столетия действует прин­цип «одна семья — один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопас­ных и эффективных оперативных подходов позволило хирур­гической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. бы­ла запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по жела­нию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи­рургическое вмешательство с целью стерилизации проводи­лось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме­дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери­лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разреше­ния операции медицинской стерилизации на основании ста-



тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешатель­ство с целью лишения человека способности к воспроизводст­ву потомства или как метод контрацепции может быть прове­дена только по письменному заявлению гражданина не моло­же 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицин­ских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психически­ми заболеваниями, является то, что медицинская стерилиза­ция осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспо­собным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в исто­рию болезни (родов) заносится соответствующая запись, заве­ренная подписями врача той специальности, к области кото­рой относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч­реждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден так­же Перечень медицинских показаний для проведения стерилиза­ции женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо­статочностью кровообращения II— III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хроничес­кий активный гепатит с признаками печеночной недостаточ­ности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закры­тый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим переч­нем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивиду­альном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждени­ях государственной или муниципальной системы здравоохра­нения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторожде­ния затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указыва­ет, что для проведения стерилизации необходимо только согла-



сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин­формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра­чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость пра­вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяет­ся проведению консультирования, при котором женщину ста­вят в известность о следующем:

• пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

• женская стерилизация осуществляется путем хирургичес­кого вмешательства;

• метод имеет преимущества и недостатки, включая не­большой риск неудачной операции;

• в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

• процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

• женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном вы­боре. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме­тодам контрацепции. После нее исключается возможность на­ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

• быть высокоэффективным;

• не оказывать системного влияния на организм;

• оказывать по возможности обратимое действие;

• быть простым в применении;

• быть доступным для любых социальных групп населения;

• быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани­ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа­роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис­тероскопия.



Несмотря на множество способов, ни один из них не соот­ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек­тивность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвра­щения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления бере­менности, наряду с непереносимостью других методов контра­цепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациент­кам, не уверенным или сомневающимся в необходимости про­цедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

• карцинома половых органов;

• выраженное ожирение;

• спаечная болезнь;

• перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо­левания тазовых органов;

• опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

• заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены ок­клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф­фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Про­цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-



пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено­сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза пе­редней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсив­но новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появи­лось несколько направлений использования мини-лапарото­мии, которая применяется в качестве:


Рис. 2.31. Окклюзия маточных труб.

• основного, самостоятельного оперативного вмешательст­ва с помощью традиционной техники и инструментария;

• вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы­полнение основного оперативного вмешательства, про­изводимого из влагалищного доступа;

• способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при­менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

• основного оперативного вмешательства в сочетании с ла­пароскопией.



Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативно­го вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже на­коплен значительный опыт трубной стерилизации под мест­ной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбула­торных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароско­пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по­требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма­точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки тру­бы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби­рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же са­мое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрас­ным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим дос­тупом имеются определенные преимущества:

• отсутствие косметических дефектов на передней брюш­ной стенке;

• экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

• общедоступность (может быть выполнена в условиях лю­бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки транс­цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте­роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались не­эффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.



Описаны различные способы искусственной окклюзии ма­точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко­тором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материа­лом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто ис­пользуют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой учас­ток трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи­ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас­пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Оче­видно, это обусловлено следующими факторами;

• традиционным отношением к оперативному вмешатель­ству как сложной процедуре;

• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

• отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

• острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро­вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

• ожирение III—IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении опера­ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по­слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте­рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.



ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы­сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт­рацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследова­ния. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательно­го влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен­струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи­лучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутст­вия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех ти­пов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ран­ние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после­операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери­лизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обиль­ные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилиза­ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.009 сек.)