|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №_______(форма № 003/у) Переведен в отделение________________ м. ж. 1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ Возраст:____________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес. – дней) _____________ 2. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (написать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт) 3. Место работы, профессия, должность:________________________________ (для учащихся – место учебы, для детей – наименование детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалид., УОВ – да, нет (подчеркнуть) 4. Кем направлен больной:____________________________________________ 5. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: (да, нет), через _______ часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 6. Диагноз направившего учреждения:__________________________________ 7. Диагноз при поступлении:__________________________________________ 8. Дата установления: _______________________________________________ 9. Диагноз клинический:_____________________________________________ ________________________________________________________________ 10. Диагноз заключительный клинический:______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Полис ОМС: Наименование страховой компании: Серия______________ Номер полиса_____________________
Дата и время поступления: Наименование учреждения здравоохранения ____________________________________________________________________ Проведено к/дней_____________________________ Отделение _____________________________ Палата №___________ Дата и время выписки (смерти) _________________ Группа крови_______________________ Резус-принадлежность_______________ Побочное действие лекарств (переносимость): ____________________________ ____________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Осмотр на педикулез:____________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Жалобы больного при поступлении____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩАЯ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хроническая интоксикация: курение_____________________________________ употребление алкогольных напитков_____________________________________ наркотические вещества________________________________________________ Перенесенные заболевания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Гепатит_______________________________________________________________ Туберкулез____________________________________________________________ Венерические заболевания______________________________________________ Онкологическая патология______________________________________________ Травмы_______________________________________________________________ Операции_____________________________________________________________ Переливание крови_____________________________________________________ Наследственный анамнез________________________________________________ Гинекологический анамнез______________________________________________ Аллергологический анамнез_____________________________________________ Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность самостоятельно питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Состояние (удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое)______________________________________________________ Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома)_________________________ Положение (активное, пассивное, вынужденное)____________________________ Телосложение_________________________________________________________ Рост___________________________ Вес___________________________________ Температура тела______________________________________________________ Кожные покровы (цвет, эластичность, тургор кожи, влажность, патологические высыпания их характер, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», пролежни с указанием локализации)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя_________________________________________________________________ Отложение жира (на животе, руках, бедрах, общее ожирение)____________________________________________________________ Отеки и их распределение (общие, местные)__________________________________________________________________________________________________________________________________ Слизистые оболочки___________________________________________________ Костно – мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дыхательная система: Грудная клетка (деформация, асимметрия)_________________________________ Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. ЧДД______________Ритм, характер дыхания ______________________________ Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)___________________________________________________________ Кашель (наличие, характер)_____________________________________________ Сердечно-сосудистая система: ЧСС______________________ Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)______________________________________________________ АД: правая рука_____________________ левая рука________________________ пульсовое__________________________
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Карта сестринского процесса
Пример заполнения температурного листа истории болезни.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Ф.И.О. больного __________________
Физиологические показатели
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.007 сек.) |