АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОГО ШОКА

Читайте также:
  1. I. Порядок медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение взрослых больных (кроме больных туберкулезом)
  2. А. Привлечение внимания. Открытие презентации
  3. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.
  4. Активное хирургическое лечение метастатических гнойных очагов.
  5. Аллергический диатез, клинические проявления. Лечение и профилактика.
  6. Анализ практического применения технологии «лечение алкоголизма без желания пациента»
  7. Артериовенозные мальформации. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
  8. Болезни нарушения обмена веществ – ферментопатии. Фенилкетонурия, клиника, диагностика, лечение.
  9. Болезнь Эпштейн-Барр. Инфекционный мононуклеоз у детей. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, течение, лечение
  10. Ветряная оспа тяжелой степени. Ветряночный энцефалит. Клиника, лечение.
  11. Ветряная оспа. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика.
  12. Вирусный гепатит А. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение. Профилактика

 

Принципиальным направлением в лечении гиповолемического ожо-

гового шока в первые часы является двуединая задача: восполнение

объема циркулирующей крови с одновременной регидратацией интерсти-

циального пространства, что достигается интенсивным введением глю-

козо-солевых растворов. Не исключается подключение к терапии в это

же время растворов нативных коллоидов (плазмы, 5% раствора альбу-

мина) - 25% от общего объема инфузии.

Исследования в этой области показали, что проницаемость сосу-

дистой стенки при адекватной инфузионной терапии с целью нормали-

зации микроциркуляторного русла, начинает восстанавливаться обычно

через 6-8 часов, поэтому нативные коллоиды целесообразнее подклю-

чать к этому периоду лечения ожогового шока.

Использование в этом периоде препаратов, резко повышающих он-

котическое давление или осмолярность в сосудистом русле (реомакро-

декс, оксиэтилкрахмал, ПЭО), может привести к обратному эффекту -

к сохранению или прогрессированию дегидратации интерстиция с из-

вестными отрицательными последствиями. Нельзя забывать, что целью

лечения начального периода шока (первые 6-8 часов) является сни-

жение концентрации метаболитов анаэробного метаболизма в тканях с

восстановлением дренажной функции интерстициального пространства

для предотвращения гибели клеток и внутриклеточных структур и сни-

жения цены адаптации. Это более важно, нежели раннее восстановле-

ние ДО 42 0, что может привести к отрицательным последствиям.

Инфузионно-трансфузионная терапия ожогового шока проводится:

а) всем пострадавшим с ожогами больше 15% ПТ, сочетающимися с

ингаляционными поражениями органов дыхания;

б) пожилым пациентам с предсуществующей патологией при площа-

ди ожога больше 6% ПТ.

 


Ориентировочный расчет необходимого объема вливаемой жидкости

в первые сутки производится по формуле:

 

V инф/сут = 2,0 мл* х (А х В),

где А - индекс тяжести поражения (в баллах)

В - масса тела, кг

* - р-р Рингера-Лактата

Индекс тяжести поражения: 1% ожога I-IIст. - 1 балл

1% IIIа ст. - 2 балла

1% IIIб-IV ст. - 3 балла

К сожалению нет возможности точно рассчитать количество

жидкости, необходимое для быстрой компенсации водных потерь у

конкретного больного. Это связано с возрастом пострадавшего, нали-

чием предсуществующей патологии, обширностью и глубиной поражения,

сопутствующим ингаляционным поражением. В зависимости от конкрет-

ной ситуации в первые несколько часов после ожога может потребо-

ваться для коррекции гиповолемических нарушений от 1,5-2 до 10 л и

более жидкости.

Клиническое течение шока и исходы более определяются возрас-

том и уровнем функциональных возможностей, нежели площадью ожога.

Поскольку в любом случае понятие "шок" подразумевает несоответс-

твие между потребностью тканей в кислороде, питательных веществах

и транспортом кислорода (ДО 42 0), приводящее к тканевому повреждению

и имеющее как исход повышение цены адаптации - любое подобное сос-

тояние подлежит лечению полным комплексом с едиными подходами. В

связи с чем классификация шока по тяжести, особенно, исходя из ОПО

не только не имеет большого практического значения, но и отвлекает

медицинский персонал от проведения полного комплекса патогенети-

ческого лечения у пациентов с так называемым "легким" ожоговым шо-

ком.

При индивидуальном разнообразии объемов переливаемых инфузи-

онных сред их качественный состав должен быть достаточно постоя-

нен. В первые 6-8 часов должны переливаться Лактат Рингера (лакта-

сол), р-р 5% глюкозы и препараты на основе янтарной или яблочной

кислот (Мафусол, Малат Рингера). Внутривенное введение растворов

гидрокарбоната натрия в раннем периоде без данных КОС должно быть

ограничено двумя показаниями: декомпенсированный шок и выраженный

гемолиз при электроожоге и обширных ожогах IV ст. с целью профи-

лактики ОПН. В остальных случаях коррекция ацидоза должна прово-

диться введением лактасола и общим объемом инфузионной терапии, а

также при помощи раннего включения естественных механизмов - восс-

тановление диуреза при адекватной терапии (включается почечный

буфер). Безосновательное введение гидрокарбоната Na нарушает за-

щитную реакцию организма при гипоксии: в условиях ацидемии умень-

шается сродство Нв к О 42 0 и он легче переходит в периферические тка-

ни. При сдвиге в область нормальных значений рН или алкалемию

сродство Нв к О 42 0 повышается, затрудняется его передача тканям.

 

Таким образом, введение гидрокарбоната Na на ранних этапах лечения шока

может лишь усугубить тканевую гипоксию. Препараты типа

"Мафусол", "Малат Рингера" являются субстратами цикла Кребса и че-

рез СДГ путь восстанавливают образование АТФ в дыхательной цепи,

ликвидируя энергодефицит клеток. В связи с этим они являются одним

из эффективных средств защиты органов от гипоксии.

Учитывая, что массивное поступление Са 5++ 0 в клетки является

одним из основных звеньев клеточного повреждения, пострадавшим с

выраженными проявлениями шока, сопровождающимися высокой тахикар-

дией (свыше 120 5-1 0) вначале инфузионной терапии показано введение

5-7,5 мг верапамила (изоптина или финоптина). На фоне продолжаю-

щейся адекватной инфузионной терапии в дальнейшем, при сохраняю-

щейся тахикардии дробно, медленно вводится от 0,5 до 1,5-2 мг

β-адреноблокатор (обзидан) для поддержания ЧСС на уровне

105-115 в 1 мин.

Ограничить проявления стресса можно также назначением препа-

ратов центрального действия: ГОМК, 7 И 0-эндорфинов (даларгин), меха-

низм действия которых заключается в активации стресс-лимитирующих

систем. Однако более перспективным является воздействие на

стресс-реализующие системы - адренергическую и холинергическую,

являющимися инициаторными звеньями дуги соматического стресса. Яв-

ляясь производным имидазолина, клофелин имеет свойства как адре-

ностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ. Воздействуя на

на пресинаптическую мембрану, альфа-2-центральных адренергических

рецепторов, препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС,

уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей

в кислороде. Кроме того, клофелин способствует снижению индуциро-

ванного стрессом липолиза и, следовательно, предупреждает токси-

ческий эффект избытка неэстерифицированных жирных кислот. Введение

препарата способствует снижению лактоацидоза и увеличению концент-

рации глюкозы в тканях мозга при сниженном уровне инсулина, что

улучшает энергетическое обеспечение метаболизма головного мозга.В

связи с этим назначение клофелина при гиперстрессорной реакции яв-

ляется патогенетически оправданным. Пусковым звеном интегральной

ответной реакции на травму, как показали исследования последних

лет, считаются холинергические структуры подбугорной области, ре-

тикулярной формации, что и

обусловливает противошоковое действие центральных холинолитиков.

С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно

принять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид - де-

ларгин. Если первый значительно улучшает снабжение тканей кислоро-

дом, обеспечивая оптимальным путем энерговооруженность организма

за счет глюкозы, являясь также надежным иммунокорректором, то вто-

рой устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензи-

ном, проявляет мембраностабилизирующее, кардиопротекторное, антиа-

ритмическое действие и обладает ингибирующим влиянием на супрессоры.

Известно, что при тяжелой травме нейрогуморальный ответ орга-

низма, как правило, неадекватен, что характеризуется чрезмерной

активацией САС и недостаточным выбросом глюкокортикоидов. В связи

с этим назначение глюкокортикоидов оправдано как минимум по 3-м

соображениям:

- глюкокортикоиды являются регуляторами местного кровотока за

счет модуляции реакции гладких мышц. Имеются данные, что фармако-

логические дозы глюкокортикоидов могут предотвращать интенсивную

периферическую вазоконстрикцию, вызванную действием активированных

в шоке ФАВ;

- глюкокортикоиды снижают повышенную сосудистую проницае-

мость; при активации ГАС в ответ на стресс стимулируют синтез об-

щего белка и ряда ферментов обмена;

- глюкокортикоиды, влияя на гипофиз по механизму обратной

связи, угнетают выработку АКТГ и снижают возбуждение надпочечни-

ков.

При нормальном ответе на проводимую противошоковую терапию,

соответствующую адаптивным сдвигам (пульс-100-115 уд. 5-1 0, нормаль-

ное АД, ЦВД, лабораторные показатели) введение преднизолона (или

аналогов) не показано.

Показанием к введению глюкокортикоидов является неадекватный,

гиперстрессорный ответ организма, тем более, если он сопровождает-

ся нестабильной гемодинамикой и повышенной сосудистой проницае-

мостью. В этом случае глюкокортикоиды вводятся, учитывая относи-

тельную недостаточность их выброса.

Следующим компонентом лечения ожогового шока с 1 часа являет-

ся назначение дофамина либо в дозе до 5 мкг/кг/мин при устойчивой

гемодинамики (доза избирательно влияющая на почечные

сосуды), либо 5-10 мкг/кг/мин при гипотензии (при этом отмечается

положительный инотропный эффект препарата).

Через 6-8 часов после травмы при своевременном начале и адек-

ватном лечении ожогового шока начинает уменьшаться проницаемость

мембран, как переход к реакции адаптации, в т.ч. и сосудистой

стенки. К этому же времени, как правило, удается скоррегировать

выраженные нарушения КОС и в достаточной степени регидратировать

интерстиций. В связи с этим введение лактасола можно прекратить,

заменив его на индифферентный в плане воздействия на КОС препарат,

а к проводимой инфузионной терапии добавить нативные коллоиды и

маннитол. Нативные коллоиды (плазма, 5% р-р альбумина, протеин)

должны составлять 1/4 часть вводимых с 8 часа инфузионных сред(250

мл на 1л внутривенных инфузионных средств). Введение коллоидных

плазмозаменителей желательно резко ограничить: не более 500 мл ре-

оглюмана или реомакродекса в сутки. Подобный подход к введению

коллоидов позволяет в большинстве случаев поддержать уровень обще-

го белка в плазме на уровне не менее 50 г/л, что является прогнос-

тически благоприятным признаком.

Маннитол вводится 1-2 раза в сутки со скоростью 12-15 г/час в

однократной дозе 1 г/кг веса. Маннитол используется преимуществен-

но как антигипоксант и стимулятор лимфотока.

На фоне проводимой инфузионной терапии должна выполняться ба-

зовая медикаментозная терапия шока:

- гепаринотерапия, имеющая целью провести профилактику ДВС,

способствовать снижению сосудистой проницаемости, оптимизации ме-

таболизма, для поддержания времени свертывания крови по Ли-Уайту в

пределах 9-12 мин.;

- р-р никотиновой к-ты 1%-2,0 х 3 раза;

- р-р вит."С" 5%-10,0 х 3 раза;

- р-р вит. В 41 0, В 46 0 аа х 3 раза;

- р-р вит. В 412 0 200 7п 0 х 1 раз;

- рибоксин 2%-10,0 х 3 раза;

- седуксен 0,5%-2,0 х 3 раза;

- лидокаин 200 мг в 100 мл физ. р-ра х 3 раза/сутки;

- антигистаминные препараты.

- ингибиторы протеаз: контрикал - 40000 ЕД/ х 2-3р/сут.

(или гордокс 200000-300000 х 2-3 р/сут.).

- ингибиторы простогландина Е2

- индометацин, бруфен и их аналоги

-

Изложенная выше терапия должна проводиться до выведения боль-

ного из шока, что должно произойти в пределах 1-1,5 суток.

Примерно у 15-20% пострадавших, находящихся в состоянии шока,

отмечается необычная реакция на травму, проявляющаяся выраженной

брадикардией до 55-60 уд. 5-1 0. Особенностью лечения у подобного кон-

тингента должно быть исключение из терапии всех стресс-ограничива-

ющих препаратов (обзидан, ГОМК, изоптин, 7И 0-эндорфины). Кроме базовой инфузионной и медикаментозной терапии показано внутривенное

введение атропина и сульфокамфокаина.

 

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО МЕТОДИКЕ ИТТ.

 

а) Все инфузируемые растворы подогреваются до 37-38 5о 0С!!!

б) При наличии артериального и венозного катетеров 3/4-4/5 от

общего объема вводимых жидкостей у больных с критическими ожогами

целесообразно вводить внутриартериально.

в) Объем внутривенной ИТТ существенно сокращается, если сох-

ранена всасывательная способность желудочно-кишечного тракта, о

чем свидетельствует отсутствие диспепсичеких расстройств (тошноты

и рвоты). После промывания желудка ощелачивающими растворами необ-

ходимо начинать регидратционную терапию через назогастральный зонд

растворами типа "Трисоль", "регидрон", "Электробион" или минераль-

ными водами ("Боржоми", "Есентуки-17"), чередуя их с вливаниями 5%

глюкозы с электролитами и витаминами.

Спустя 6-12 часов после травмы для дальнейшей коррекции вод-

но-электролитного баланса, энергетической и пластической поддержки

организма пострадавшего необходимо дробно вводить смеси для зондо-

вого энтерального питания (Оволакт, Инпитан) в половинном разведе-

нии.

Для выяснения наличия или отсутствия поражения органов дыха-

ния (ожог верхних дыхательных путей или ингаляционное роражение

респираторного тракта или из комбинация необходимо:

- направленный сбор анамнеза;

- непрямая ларингоскопия;

- бронхоскопия;

Клиническими признаками термической травмы дыхательных путей

я в л я ю т с я:

- ожоги лица и головы (в 50% cлучаев);

- афония или осиплость голоса;

- опаление волосков в носовых ходах;

Поражение дыхательных путей утяжеляет ожоговую травму. При ожоге

верхних дыхательных путей к индексу тяжести травмы следует приба-

вить 3-9 ед., а при термохимических ингаляционных поражениях -

10-45 баллов.

При поражениях дыхательных путей токсическими продуктами го-

рения установить микротрахеостому, при асфиксии, обусловленной тяжелым ожогом гортани - интубировать трахею, а при невозможности

выполнить последнее, наложить трахеостому.

 


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.016 сек.)