 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Клинический диагноз
ЖОЛ ГОСПИТАЛЬДАРЫ
АКЦИОНЕРЛЕРЛ1К ҚОҒАМЫНЫҢ
ФИЛИАЛЫ - «ОРТАЛЫҚ ЖОЛ
АУРУХАНАСЫ»
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Казахстан
ФИЛИАЛ АКЦИОНЕРНОГО
ОБЩЕСТВА «ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫЕ
ГОСПИТАЛИ
МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ» -
«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ДОРОЖНАЯ
БОЛЬНИЦА»
Астана қ. Женіс даңғылы, 58 үй г. Астана проспект Победы, д. 58
| Нысаннын БҚСЖ бойынша коды _______ Код формы по ОКУД ҚҮЖЖ бойынша ұйым коды ___________ Код организации по ОКПО | ||
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республиқасы Денсаулық сақтау министрінің әккғ жылғы «23» караша №907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама | |
| «Апаттар медицинасының теміржол госпитальдары» АҚ филиалы «Орталық жол ауруханасы» Филиал АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» - «Центральная дорожная больница» | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года №907 |
Выписка из медицинской карты № 2876 стационарного больного
Пульмонологического отделения.
Ф.И.О.: Грамадский Андрей Михайлович
Дата рождения, возраст: 12.06.1989 (26л)
Адрес местожительства: г. Астана, ул.Молдагулова 37а, 87
Место работы, должность: безработный
Дата поступления: 16.07.15г. 15:10
Дата выписки: 19.07.15 г
Клинический диагноз
Основной: J 18.8 Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести
Осложнение основного заболевания: (J 96.1) ДН 1ст.
Сопутствующее заболевание: нет
Жалобы на: редкийкашель со слизистой мокротой, общую слабость, головнуя боль, одышку при незначительной активности, боли в грудной клетке
Anamnasismorbi Данное ухудшение состояния в течении недели, связывает с переохлаждением. После ухудшения состояния обратился в поликлинику. Откуда был направлен ЦДБ отделении пульмонологии.
Anamnesis vitae: туберкулез, венерические болезни, вирусные гепатиты отрицает
Аллергологический анамнез: на отягощен.
Status prasensis: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено состоянием здоровья. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно: в нижних отделах слева дыхание ослаблено. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы слева в нижних отделах. Притупление перкуторного звука. ЧДД 24 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. ЧСС–86 АД 110/70 мм рт. ст. Границы сердца на соответствуют норме. Язык влажный,чистый. Живот мягкий,б/б. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.Стул в норме.
Результаты обследования:
ОАК от 16.07.15 г.: Нв– 148 г/л; эритроциты– 4,66х 1012/л, лейкоциты-6,9 х 109/л, тромбоциты 269*10/9 л, СОЭ– 3 мм/час.
ОАМ от 16.07.15. количество – 20,0, цвет соломенно-жлтый, плоский эпителий – 0-1 в п/з,бактерии +, реакция 5.5.
БхАК от 16.07.15:общий белок 73,9 г/л, глюкоза-5,8 ммоль/л, о.билирубин-12,7 мкмоль/л, креатинин- 77 мкмоль/л, АЛАТ 46 ед/л, АСАТ 29 ед/л
Коагулограмма от 16.07.15. ПТВ 14 сек, МНО 1,0, АЧТВ33 сек, фибриноген 3,1 г/л.
Микрореакция от 17.07.15г. отр.
Общий анализ мокроты от 17.07.15.: цвет серая, слизистая, без примесей, эпит-11-14 в п/з, макрофаги-2-3 в п/з, лейкоц-10-11 вп/з
ЭКГ от 17.07.15.: Ритм синусовый, ЧСС 84 уд вмин. Нормальное положение ЭОС.
Рентген ОГК от 17.07.15 R-признаки острой пневмонии в нижней доле слева
Консультация фтизиатра от 01.04.15г: Д/З Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести
Проведенное лечение: режим 2, пирацетам 20,0 + Рибоксин 20 + NaCl 0,9% 400 в/в, Цеф 3 1г х2 р/день в/в+физ.р 10мл, п/пробы!! Церулин 2,0 мл в/в, Джозамицин 1,0 х 2 раза внутрь, Аскорил 10 мл х 3 раза в день, NaCl 0,9% 400 в/в, ацесоль 400 в/в кап.
На фоне проведённой комплексной терапии отмечена положительная динамика: кушель купирован, мокрота отделяется хорошо, головных болей нет, повысилась толерантность к незначительной физической нагрузке. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 ударов в мин. Гемодинамика стабильная: АД 110\70 мм.рт.ст. ЧСС-75 уд в мин. Температура тела 36.70С. Выписывается с улучшением на дальнейшее наблюдение у терапевта, пульмонолога амбулаторно по месту жительства.
Рекомендовано:
1. Д учет у терапевта, пульмонолога по месту жительства;
2. Осмотр терапевта через 10 дней
3. Ежедневная дыхательная гимнастика
4. Бронхомунал 1кап 1р/день в течении месяца
5. Контроль Рентген ОГК,ОАК, ОАМ в динамике
6. Избегать переохлаждений.
7. Выписка, Р-ген снимки выданы на руки
Выписку на руки получил(а), с выпиской ознакомлен(а) и согласен(на), претензий к медперсоналу отделения не имею.
Дата 10.04.15 г. 15.00 ч.
Роспись пациента:_______________
Леч. врач: __________________
Зав. отделением Бердешова-Абильдаева С.Е.
Поиск по сайту: