|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ(учебная)
Отделение______________________________Группа____________________ ФИО студента_____________________________________________________ Предмет__________________________________________________________ ФИО преподавателя________________________________________________ Оценка____________________ Подпись преподавателя__________________
Томск - 2015 ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара __________________________________________ Отделение____________________________ Палата №___________________ ФИО пациента_____________________________________________________ Дата поступления _________________ Время поступления______________ Дата рождения____________________ Возраст______________ Домашний адрес____________________________________________________ Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть) Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)
СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ Источник информации______________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез жизни больного: · место рождения__________________________________________________ · образование_____________________________________________________ · семейное положение_____________________________________________ ·с кем проживает в настоящее время___________________________________ ·бытовые условия___________________________________________________ ·материальная обеспеченность________________________________________ ·место работы, учебы________________________________________________ ·должность________________________________________________________ ·ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_____________________ · особенности питания, __________________________________________ · прием жидкости, примерный объем__________________ · продолжительность сна_________________________________________ · использование снотворных ДА, НЕТ · адаптация к стрессам и условиям внешней среды___________________ · отношение к состоянию своего здоровья__________________________ · дефицит знаний о здоровом образе жизни_________________________ · дефицит знаний о своем заболевании____________________________ Отношение к интоксикации: · профессиональные вредности____________________________________ · алкоголь______________________________________________________ · наркотики____________________________________________________ · табакокурение_________________________________________________ · злоупотребление кофе__________________________________________ · злоупотребление лекарственными препаратами_____________________ Наследственность ( заболевания родственников):_со слов п-та со стороны матери:_________________________________________________________ Со стороны отца:___________________________________________________ Аллергологический анамнез: · реакция на лекарственные препараты________________________ · реакция на бытовую химию________________________________ · реакция на другие аллергены_______________________________ Социально-психологическое состояние: · положение в рабочем коллективе___________________________ · друзья__________________________________________________ · условия отдыха__________________________________________ · испытывает ли дефицит общения___________________________ · потребность в получении информации_______________________ · желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться________ · увлечения_______________________________________________ · оценка своего успеха в жизни, достижение цели_______________ Духовное состояние: · вероисповедание, посещение храма________________________ · соблюдение постов (да, нет) · желание общаться со священником, читать духовную литературу (да, нет)
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ Потребность дышать: · форма и симметричность грудной клетки____________________________ · участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________ · дышит через нос или рот__________________________________________ · число дыхательных движений_____________________________________ · глубина дыхания (поверхностное, глубокое) · ритмичность____________________________________________________ · одышка (да, нет) экспираторная, инспираторная, смешанная · кашель (да, нет) · мокрота (да, нет) · хрипы (да, нет) · боль в грудной клетке (да, нет) · потребность в искусственной подаче кислорода (да, нет) · пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)____________________________________________________ · число сердечных сокращений_____________________________________ · дефицит пульса (да, нет) · АД на правой руке __________________ на левой руке________________ · окраска кожи и слизистых (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) · вынужденное положение в постели (есть, нет) Потребность есть, пить: · рост______________________ вес______________________________ · кожа -тургор-(упругость), влажность – сухая, влажная, жирная –(подчеркнуть) · подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________ · тонус мышц_____________________________________________________ · глотание _______________________________________________________ отрыжка________________________________________________________ · аппетит_________________________________________________________ изжога_________________________________________________________ · язык___________________________________________________________ · слизистая ротовой полости (влажная, сухая) подчеркнуть · запах изо рта (да, нет) сохранность зубов, наличие протезов___________ · прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) -подчеркнуть · пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть) Потребность выделять: · стул: - частота_________________________________________________________ - болезненность при дефекации_______________________________________ - использование слабительных________________________________________ · мочеиспускание: - частота__________________________________________________________ -болезненность_____________________________________________________ - цвет мочи ________________________________________________________ -количество мочи (разовое, суточное)__________________________________ -прозрачность мочи _________________________________________________ -запах мочи ________________________________________________________ ·недержание: кала (да, нет) мочи (да, нет) ·искусственные отверстия: -колостома (да, нет) - цистостома (да, нет), катетер (да, нет) ·отеки (описать где имеются)________________________________________ ·патологические формы выделения: -рвота (да, нет) подчеркнуть -повышенная потливость да, нет -повышенное слюноотделение да, нет Потребность двигаться: · положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть) · двигательная активность ________________________________________ · координация движений_(нарушена, не нарушена) · самостоятельность движений (да, нет) · болезненность при движении (да, нет) · объем движений в суставах (в полном, не в полном объеме) · тремор конечностей (да? Ytn) · деформация суставов, конечностей, позвоночника_ (да, нет) · атрофия мышц_(да, нет) · применение приспособлений при ходьбе (да, нет) · использование посторонней помощи при ходьбе_(да, нет) Потребность избегать опасности: · нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть) - предстоящее хирургическое вмешательство_________________________ - сыпь да, нет - пролежни (их описание)________________________________________ · адекватность поведения___________________________________________ · опасность падения, получения травм (да, нет · другие опасности (да, нет) Потребность поддерживать температуру тела: t тела__________ · кожные покровы - цвет –(гиперемия, бледность, желтушность, цианоз) подчеркнуть - влажность (сухая, влажная, жирная) - t конечностей на ощупь (теплые, холодные) Потребность спать и отдыхать: · объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________ Потребность одеваться и раздеваться: · вынужденное положение (да, нет) · объем активных движений в конечностях (полный, ограничен) · дефицит самоухода (да, нет) в чем проявляется______________________ Потребность быть чистым: · чистота кожных покровов_________________________________________ · патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)подчеркнуть · состояние ногтей, волос (ухоженные, неухоженные) · состояние одежды и белья (чистое, неопрятное, грязное) подчеркнуть · Потребность общаться: · состояние сознания (ясное, спутанное, сопор, кома, ступор) подчеркнуть · речь___________________________________________________________ · зрение (нормальное, слабовидящий) · слух (нормальный, слабослышащий, глухой,) подчеркнуть · ориентировка во времени и пространстве (да, нет) · эмоциональное состояние____________________________ · адекватность в общении (да, нет) Потребность в самоуважении и уважении: (о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию) __________________________________________________________________ Потребность в самовыражении и совершенствоваться: (о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию) __________________________________________________________________ Потребность быть здоровым: (о нарушении потребности судить по всей предыдущей информации)
Врачебные назначения: (из листа назначений или копия листа назначения врача) ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Нарушенные потребности: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Проблемы пациента (сестринский диагноз): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.011 сек.) |