АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Читайте также:
  1. I. Абсолютные противопоказания (отвод от донорства независимо от давности заболевания и результатов лечения)
  2. II. Оценка облигаций.
  3. II. ОЦЕНКА РАДИАЦИОННОЙ ОБСТАНОВКИ.
  4. II. Оценка соответствия наименования СИЗ и нормы их выдачи наименованиям СИЗ и нормам их выдачи, предусмотренным типовыми нормами
  5. III часть урока. Выставка, анализ и оценка выполненных работ.
  6. III. Оценка наличия документов, подтверждающих соответствие СИЗ требованиям технического регламента
  7. V. Описание основных ожидаемых конечных результатов государственной программы
  8. V. Оценка эффективности выбора СИЗ
  9. VI. Оценка эффективности применения СИЗ
  10. VII. Комплексная оценка эффективности СИЗ
  11. VIII. Оформление результатов оценки эффективности СИЗ
  12. Анализ затрат с целью их контроля и регулирования.4. Комплексная оценка эффективности хозяйственной деятельности.

Критериями клинической оценки результатов эндодон­тического лечения являются:


Консервативная эндодонтия

• Оценка болевой чувствительности зуба:
отсутствие боли;
самопроизвольная боль;

ноющая боль;

боль при накусывании на зуб.

• Оценка состояния слизистой оболочки:
нормальная слизистая оболочка;
наличие гиперемии;

наличие отека;

наличие свищевого хода;

• Оценка подвижности зуба:
отсутствие патологической подвижности;
патологическая подвижность I степени;
патологическая подвижность II степени;
патологическая подвижность III степени.

• Оценка перкуссии зуба:
перкуссия безболезненная;
неприятные ощущения при перкуссии;
резко болезненная перкуссия.

• Оценка пальпации слизистой оболочки и альвеолярного
отростка:

пальпация безболезненная;

пальпация болезненна в области проекции корня зуба;

определяется флюктуация;

определяется положительный симптом вазопареза;

определяется положительный симптом «пергаментного

хруста».

11.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Критериями рентгенологической оценки результатов эн-додонтического лечения служат:

• Оценка состояния тканей периодонта:
—интактная периодонтальная щель;
—расширение периодонтальной щели.

• Рентгенологические признаки восстановления костной ткани:
—уменьшение очага деструкции;


112 ♦ Н.А.Горячев

—отсутствие рентгенологических признаков восстанов ления;

—увеличения очага деструкции в костной ткани.

• Определение сохранности пломбировочного материала в корневом канале:

—равномерная рентгенологическая тень пломбировочно го материала в канале;

—наличие пустот в структуре пломбировочного материа ла, а также между материалом и стенкой корневого канала.

Более чувствительным по сравнению с традиционной рентгенологической оценкой результатов эндодонтического лечения является модифицированный периапикальный ин­декс PAI (Соловьева A.M., 1999).

Модифицированный индекс PAI повышает точность диа­гностики и позволяет провести количественную оценку рент­генологических изменений в периапикальной области. Ин­декс PAI основан на анализе рентгенологической картины, предполагает выявление области просветления в костной ткани, а также оценку строения костных трабекул и кост-но-мозговых пространств в периапикальной области.

Модифицированный индекс PAI определяется по 6-бал­льной системе. Для анализа выбирают качественные рентге­нограммы. В сомнительных случаях индекс определяют по более высокой шкале. Для многокорневых зубов индекс ус­танавливают по наивысшему из выявленных значений.

Модифицированный периапикальный индекс PAI при­меняют следующим образом:

Характеристика рентгенологической картины Оценка

Нормальная рентгенологическая картина 0 балов

периапикальных тканей (норма)

Периодонтальная щель расширена;

кортикальная пластинка сохранена;'

отсутствует деминерализация кости;

радиальная ориентация костных балок

губчатой кости 1 балл


Консервативная эндодонтия


♦ 113


Периодонтальная щель расширена;

кортикальная пластинка сохранена;

расширенные костно-мозговые пространства

губчатой кости;

хаотичная ориентация костных балок губчатой

кости 2 балла

Кортикальная пластинка в области верхушки

разрушена;

область просветления (деминерализации)

в губчатой кости;

сохранен рисунок костных балок губчатой

кости 3 балла

Кортикальная пластинка в области верхушки

разрушена;

область просветления в губчатой кости

без рисунка костных балок;

четко выражена граница дефекта 4 балла

Кортикальная пластинка в области верхушки

разрушена;

область просветления в губчатой кости

без рисунка костных балок;

нечетко выражена граница дефекта,

по периферии дефекта — область разрежения

с расширением костно-мозговых пространств 5 баллов

Кортикальная пластинка в области верхушки

разрушена;

область просветления в губчатой кости

без рисунка костных балок;

верхушка корня резорбирована 6 баллов

Для более объективной оценки состояния костной ткани в области верхушки корня следует проводить динамическую денситометрию. Рентгенологическое исследование с компь­ютерной обработкой, особенно в режиме амплитудного ре­льефа, и построение денситограмм обеспечивают качествен­ную оценку костной ткани на различных этапах лечения.

На всех этапах эндодонтического лечения рентгенологи­ческому исследованию отводится важная роль, так как оно помогает визуализировать состояние корневого канала, пе-


114 ♦:, Н'.А. Горячев

риапикальные изменения, контролировать характер лечебных мероприятий и отдаленные результаты лечения в динамике.

В процессе лечения на разных его этапах делают несколь­ко контрольных рентгенограмм: диагностическую; измери­тельную для определения рабочей длины зуба; повторную измерительную на этапе препарирования канала; после вре­менной обтурации канала; При введении главного штифта; для контроля качества обтурации канала; в отдаленные сро­ки после окончания лечения для оценки его результатов.

Обязательными следует считать три рентгеновских сним­ка — «диагностический», «измерительный» и «контроль ка­чества обтурации корневого канала».

11.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты завершенного эндодонтического лечения оце­нивают следующим образом:

«успешное лечение»;

«неуспешное лечение»;

«неудачное лечение».

«Успешное лечение «согласно стандарту, разработанному Европейским обществом эндодонтистов, включает следую­щие критерии:

• снятие болевых ощущений, если они имелись;

• отсутствие изменений в тканях, окружающих верхушку
корня, после пломбирования корневых каналов при ле
чении зубов с пульпитом и депульпированных зубов;

• отсутствие обострения воспалительного процесса;

• отсутствие свища и симптома вазопареза;

• отсутствие чувствительности при перкуссии;

• отсутствие патологической подвижности;

• сохранение функции зуба;

• нормальная толщина периодонтальной щели (до 1 мм);

• целостная компактная пластинка альвеолы зуба;

• отсутствие резорбции;

• наличие признаков регенеративных процессов в пери-
апикальных тканях;.,


Консервативная эндодонтия ♦ 115

редукция деструктивного периапикального процесса: на
1/3; от 1/3 до 1/2; более чем на 1/2; полное восстановле
ние периапикальной ткани с формированием кортикаль
ной пластинки;

• сохранение плотного трехмерного обтурирования корне
вого канала в установленных границах;

• отсутствие краевой щели, признаков рассасывания кор
невой пломбы.

«Неуспешное лечение» характеризуется отсутствием кли­нических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного периодонта или незначи­тельном ее уменьшении:

• расширение периодонтальной щели (до 2 мм);

• отсутствие или недостаточное восстановление костной ткани;

• нарушение целостности компактной пластинки;

• стабилизация или сомнительные признаки прогрессирую
щей резорбции;

• пустоты в корневой пломбе, особенно в апикальной тре
ти канала;

• значительное выведение пломбировочного материала за
верхушку корня.

Процесс восстановления периапикальных тканей может затягиваться из-за общего неудовлетворительного состояния организма пациента. Возможны ошибки, невидимые рентге­нологически, например пропуски дополнительных магист­ральных каналов.

При неуспешном лечении рекомендуется продолжать на­блюдение больного, и если через 4 года не произойдет пол­ного выздоровления, то результат лечения должен быть рас­ценен как «неудачный».

«Неудачное лечение «характеризуется появлением измене­ний в верхушечном периодонте, которых раньше не было, или увеличением предлечебного очага:

• расширение периодонтальной щели более чем на 2 мм;

• окончательное рентгенологическое подтверждение про
грессирующей резорбции;

• увеличение размера очага деструкции костной ткани;


116 ♦, Н. А. Горячев

отсутствие признаков образования новой компактной пла

стинки;

появление новых очагов деструкции костной ткани,

включая боковые отделы корня;

отсутствие пломбировочного материала в корневом ка

нале;

чрезмерное выведение пломбировочного материала за ана

томическую верхушку корня с пустой апикальной третью

канала.

12. Ошибки и осложнения

при эндодонтическом лечении

В процессе и после эндодонтического лечения возможны различные ошибки и развитие осложнений. Условно их можно разделить на две группы.

Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонти­ческого доступа:

• недостаточное удаление свода полости зуба;

• перфорация коронки зуба на уровне шейки;

• i перфорация стенок полости коронки;
•' перфорация дна полости коронки;

• перфорация в области бифуркации;

• отлом вестибулярной или язычной стенки зуба;

• окрашивание коронки девитальных зубов.

Ошибки и осложнения, связанные с хемомеханическим пре­парированием и обтурацией корневого канала: отсутствие устья корневого канала; пропуск вероятных корневых каналов; образование уступа в стенке корневого канала; перфорация стенки корневого канала; отлом инструмента в корневом канале; продольный перелом корня; формирование канала в виде «песочных часов»; формирование нижней кривизны канала в виде «зубцов пилы»;


Консервативная эндодонтия. ♦ 117

проталкивание продуктов распада пульпы через верху
шечное отверстие в периапикальнрй ткани;

• инородный материал в периапикальных тканях;

• блокада корневого канала;

• апикальная перфорация;

• реакция на эндодонтические медикаменты (материалы);

• повреждение ростковой зоны несформированного корня
постоянного зуба;

• травмирование зачатка постоянного зуба при лечении вре
менных зубов;

• перфорация стенок верхнечелюстной пазухи;

• травмирование сосудисто-нервного пучка в канале ниж
ней челюсти;

• постэндодонтическая'компрессионная невропатия ветвей
тройничного нерва;;'

• некачественное пломбирование корневого канала:
—неполное заполнение корневого канала;

—выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие;

аспирация или проглатывание стержневых инструментов;

воздушная эмболиял

Образование подкожной эмфиземы лица и шеи;

постэндодонтйческая боль;

реинфекция корневого канала;

персистирующие перикорневые инфекции.

Рассмотрим некоторые наиболее тяжелые и часто встре­чающиеся осложнения при эндодонтическом лечении и спо­собы их устранения.

12.1. ПЕРФОРАЦИЯ ЗУБА

Перфорация определяется как искусственное отверстие в зубе или его корне, в результате чего полость зуба сообщается с тканями пародонта. Различают следующие перфорации зуба: латеральные (через стенки полости коронки); фуркационные (через ее дно); стенки корневого канала и апикального отверстия.


118 ♦ Н.А.Горячев

Перфорации возникают в результате плохой ориентации, обозрения и грубого препарирования — без учета положе­ния зуба и его рабочей длины.

Перфорации следует рассматривать как существенный фактор, ограничивающий возможности эндодонтического лечения.

Перфорация стенок и дна полости коронки наблюдается чаще всего при плохом знании топографических особеннос­тей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала.

Диагностика перфорации дна и стенок полости коронки не представляет большой трудности.

Перфорационное отверстие дна полости коронки легко обнаруживать зондированием. Избежать перфорации дна по­лости коронки многокорневого зуба помогает индикация устьев корневых каналов с помощью красителей. Разумеет­ся, важно, как уже было сказано, знание топографии кор­невых каналов и их устьев.

Перфорация дна и стенок полости коронки требует не­отложных мер. Перфорация должна устраняться немедленно после ее возникновения, так как отсрочка может привести к развитию в месте перфорации воспалительного процесса, который трудно поддается лечению и ставит под угрозу воз­можность сохранения зуба.

Лечение латеральных перфораций полости коронки сво­дится к обнажению шейки зуба хирургическим путем и плом­бированию подобно лечению полостей V класса.

Фуркационные перфорации устраняют через полость ко­ронки, используя материалы для ретроградного пломбиро­вания канала (амальгаму, стеклоиономерные цементы, ком-померы, фосфат-кальциевые цементы, остеопластические ма­териалы). Классической перфорационной пломбой для дна полости коронки является золотая фольга, поверх которой укладывается амальгама.

Успех лечения будет зависеть от возможности заполнить перфорацию без значительного избытка пломбировочного


Консервативная эндодонтия ♦ 119

материала в периодонте и предупреждения инфекционного воспаления в нем. —

Узкие перфорации обтурируют по принципам пломбиро­вания корневых каналов. При широкой перфорации на рану предварительно накладывают препараты на основе гидро­окиси кальция.

Перфорация стенки корневого канала может быть резуль­татом неаккуратного использования эндодонтических инст­рументов, когда ось их не соответствует направлению кор­невого канала. Кроме того, перфорация стенки канала мо­жет произойти при попытке препарирования изогнутых корневых каналов. В зависимости от своего расположения перфорации корневых каналов разделяются на апикальные, средние и корональные.

О перфорации стенки корневого канала свидетельствует ос­трая боль, неожиданно возникшая во время манипулирования в полости зуба, а также появление в просвете корневого кана­ла крови. В этом случае требуется рентгенографическое иссле­дование при введенной в канал корневой игле. Наиболее часто перфорируется корень зуба в местах его искривления. Особен­но легко перфорируется резорбированная стенка корня.

Чтобы предотвратить перфорацию стенки корневого ка­нала, следует избегать форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов. Кроме того, целесо­образно периодически прибегать к рентгенологическому кон­тролю в процессе прохождения корневого канала. Полезным может оказаться изучение рентгенограммы корня зуба с по­мощью4 лупы, выявляющей узуры стенки корневого кана­ла, в которые может упереться инструмент и при вращении перфорировать с'тенку канала.

'При перфорации стенки Корневого канала проводят ин-струме'нталь'ную обработку канала, который затем пломби­руют ойеопластическими материалами. Перед пломбирова­нием для ликвидации воспалительного процесса в латераль­ном периодонте, связанного с перфорацией, полезен внугри-канальнып электрофорез настойки йода или йодистого ка­лия.


120 ♦ НА Горячев

Если перфорация произошла в апикальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня.

Перфорация околоверхушечных тканей (апикальная перфо­рация) вызывается выведением стержневых инструментов за верхушечное отверстие. При этом пациент болезненно ре­агирует. Впрочем, боль нередко быстро стихает. Выведенный за верхушку корня инструмент легко обнаруживают рентге­нологически. Неповрежденный инструмент обычно с легко­стью извлекается из корневого канала. После этого в про­свете корневого канала может быть обнаружена кровь или кровянистая жидкость. После высушивания корневого кана­ла в его просвете оставляют сухую ватную турунду. Если стенки корневого канала до этого были достаточно обрабо­таны и больной не предъявлял жалоб, а в просвете корне­вого канала не обнаруживается влага, лечение зуба завер­шают пломбированием корневого канала.

12.2. НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА

В эндодонтической практике встречаются случаи, когда необходимо провести распломбирование корневых каналов, ранее обтурированных. Обычны такие причины перелечива­ния корневых каналов, как жалобы на боли при накусыва­нии (в результате выведения пломбировочного материала за верхушку корня); недопломбирование канала; наличие на рентгенограмме признаков деструкции костной ткани, не­смотря на то, что канал заполнен до верхушечного отвер­стия; необходимость частичного распломбирования канала под штифт или культевую вкладку.

Прежде чем приступить к перелечиванию, нужно сделать рентгенограмму, которая позволит определить возможные при перелечивании трудности. На основании рентгенологи­ческих данных о расположении и направлении каналов, а также клинических показателей для перелечивания зуба оп­ределяют тактику, метод, материал и инструментарий. Сле­дует иметь в виду, что любое перелечивание корневых ка­налов не только увеличивает деформацию зуба, но и повы-


Консервативная эндодонтия ♦ 121

шает его хрупкость вследствие механической нагрузки, свя­занной напрямую с дезобтурацией и повторной подготов­кой и обтурацией каналов.

При перелечивании корневых каналов врач-стоматолог сталкивается с рядом вопросов. Вначале следует определить рациональность перелечивания и реальность сохранения зуба. Затем необходимо найти устье каналов, определить их на­правление, вид материала, которым был запломбирован ка­нал, и др. Обращают внимание на цвет материала в устье канала, а также на цвет частиц материала на рабочей части инструмента, которым обследовали канал.

В стоматологической практике для удаления пломбиро­вочного материала из корневых каналов используют следу­ющие методы:

механический — с применением эндодонтических инстру-

ментов;

физический — с применением ультразвука и нагревания;

химический — с применением различных растворителей;

Механический метод удаления пломбировочных материа­лов следует применять при частичном распломбировании корневого канала под культевую вкладку или штифт, когда необходимо распломбировать канал на определенную глу­бину. Используют как ручные, так и машинные эндодонти-ческие инструменты или чередуют их. Применяют такие эн-додонтические инструменты, как Largo, Peeso-Reamer, K-reamer.

Некоторые фирмы производят специальные наборы ин­струментов для распломбирования каналов.

Существенную помощь оказывают ультразвуковые инст­рументы, которые позволяют расшатать внутрикорневые штифты или разрушить материал внутри корневого канала.

Используют инструменты с нерабочим кончиком для того, чтобы снизить риск неправильного прохождения канала.

Коронковую часть зуба распломбировывают для обеспе­чения визуального доступа в корневые каналы.

Открытие канала на первые 2-3 мм проводят с помощью небольшого шаровидного стального бора. Первые миллимет­ры канала, как правило, распломбировываются очень легко.


122 ♦ Н.А.Горячев

Сложности начинаются тогда, когда канал суживается и инструмент застревает в его просвете. В этом случае необхо­димо прибегнуть к препаратам, которые размягчают и ра­створяют пломбировочные материалы.

Эти препараты помогают удалить пломбировочные мате­риалы, которые содержат эвгенол (Endosolv E, «Septodont»), резорцинсодержащую смолу (Endosolv R), гуттаперчу (га-лотан, эвкалиптол, ксилен, хлороформ). Они значительно облегчают задачу размягчения и удаления пломбировочного материала из канала. Используют также препараты, которые позволяют расширить просвет канала за счет хелатного дей­ствия.

Прежде чем приступить к устранению корневой пломбы химическим способом, следует удалить коронковую пломбу. После удаления прокладки необходимо освободить устья корневых каналов, расширить их и создать воронкообразное углубление — резервуар для растворителя. После внесения растворителя в устье канала происходит размягчение слоя корневой пломбы. С помощью K-file растворитель нужно про­двинуть чуть глубже в устье корневого канала.

Следующий этап — удаление размягченного материала из устьевой части корневого канала. В зависимости от размера устья подбирают соответствующий K-file. После внесения свежей порции растворителя K-file соответствующего диа­метра совершают движения как при подзаводке часов, по­степенно углубляясь в канал. По мере приближения к вер­хушке корня применяют K-file все меньшего размера — в соответствии с техникой «crown down». При затруднениях, возникающих в процессе распломбировывания, растворяю­щую жидкость можно оставить в устье или полости канала при частичном его прохождении на несколько дней. Дости­жение верхушки корня необходимо подтвердить рентгено­логически или электрометрически.

Если корневой канал пройден через корневую пломбу до верхушки корня, можно приступать к извлечению присте­ночного материала. При этом удобно пользоваться инстру­ментом с агрессивными боковыми поверхностями — H-file. Для удаления пристеночного материала H-file вводят в ка-


Консервативная эндодонтия ♦ 123

нал до упора. Прижимая инструмент к стенке корневого ка­нала, боковыми гранями соскребают пломбировочный ма­териал со стенок. Последовательно меняя H-iile на инстру­менты большего размера, проводят Полное удаление плом­бировочного материала.

Критерием качественного удаления пломбировочного ма­териала является появление дентинных опилок.

В некоторых случаях вместе с пломбировочным материа­лом приходится удалять металлические или другие внутри-корневые ретенционные конструкции — корневые штифты и стержни. Их обнажают осторожным высверливанием плом­бировочного материала вокруг.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.015 сек.)