III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

История болезни

Шиповой Евдокии Ивановны

Выполнил:

студент 612 "Б" группы вечернего

отделения медицинского факультета

Домоцев Сергей Христофорович

Проверила:

к.м.н., доцент кафедры

госпитальной терапии

Родькина Юлия Геннадьевна

Саранск, 2001

I. Официальные данные

1. ФИО: Шипова Евдокия Ивановна.

2. Возраст: 70 лет (14.08.1921 г.р.).

3. Место работы: пенсионерка.

4. Профессия: преподаватель.

5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Гастелло, д. 31.

6. Дата поступления: 21.09.2001 г.

7. Кем направлена и как доставлена: службой скорой медицинской помощи в экстренном порядке.

8. Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

9. Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. Сахарный диабет II тип, течение средней степени тяжести.

10. Диагноз клинический:

ü основной: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. Атеросклероз аорты;

ü осложнения основного заболевания: НК I;

ü сопутствующая патология: Сахарный диабет II тип, течение средней степени тяжести.

II. Жалобы больной

1. Жалобы при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, длящиеся в течение 10 минут и купируемые приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку.

III. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка. Приступ купировался приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больная отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-1999 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2001 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боли за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

21.09.2001 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больная связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку, общую слабость была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в 4 СГКБ. Боль за грудиной купировалась на непродолжительное время приемом нитроглицерина. В связи с отсутствием свободных койко-мест в кардиологическом отделении больная госпитализирована в эндокринологическое отделение 4 СГКБ.

Поиск по сайту: