АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Конечный уровень подготовки

Читайте также:
  1. A.Прикладной уровень
  2. B15 (высокий уровень, время – 10 мин)
  3. Cредний уровень
  4. D.Транспортный уровень
  5. F.Канальный уровень
  6. I. Психологические условия эффективности боевой подготовки.
  7. II. СВЕТСКИЙ УРОВЕНЬ МЕЖКУЛЬТУРНОЙ КОММУНИКАЦИИ ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИНЦИПОВ ПОЛИТИЧЕСКОЙ СПРАВЕДЛИВОСТИ
  8. S: Управление риском или как повысить уровень безопасности
  9. А11 (повышенный уровень, время – 3 мин)
  10. Безработица, причины, типы. Уровень безработицы. Социально-экономические последствия безработицы.
  11. Биосферный уровень
  12. Бонусный уровень 2. 10 страниц дизайна игры

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления об анатомии средостения.

2. Классификацию опухолей и кист средостения.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе опухолей и кист средостения.

4. Основные клинические проявления опухолей и кист средостения.

5. Современные методы диагностики и лечения опухолей и кист средостения.

6. Виды и методы профилактики.

 

6.2. Студент должен уметь:

 

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Опухоли средостения. Частота злокачественных опухолей - 3-7%. Классификации. В настоящее вpемя общепpинятой классификации опухолей сpедостения нет. Опухоли средостения представлены множеством гистологических типов, поэтому в ходу крылатая фраза, что опухоль средостения легче оперировать, чем достаточно точно диагностировать до операции. В литеpатуpе описаны клинико-pентгенологическая, хиpуpгическая, клинико-анатомическая, гистогенетическая классификации. Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И. П. Дедковым и В. П.Захаpычевым (1982).

1. Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы. а) Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.); б) Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp,отгpаничивающихсpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма).

2. Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).

Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу и подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные. К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Среди приобретенных кист наиболее частыми являются эхинококковые кисты.

В свою очередь среди первичных опухолей средостения выделяются: 1) Неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганглионеврома, невросакома, симпатобластома, параганглиома (феохромоцитома); 2) Мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейомиома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома; 3) Лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома; 4) Дисэмбриогенетические: внугригрудной зоб, тератома, хорионэпителиома, семинома; тимома: доброкачественная, злокачественная.В данной работе речь пойдет о лечение данной группы пациентов.

Классификация кист средостения: 1. Истинные: а)целомические кисты перикарда; б) дивертикулы пищевода; в) бронхогенные кисты. 2. Ложные. 3. Паразитарные: а) эхинококковые.

Клиника: I период. Бессимптомный (40% выявленных опухолей). Доброкачественные опухоли имеют большой I период, а злокачественные короткий; ІІ период. С клиническими проявлениями.

Синдромы: 1.Компрессионный: а) сдавление органов средостения; б) сдавление органов грудной полости. 2. Медиастинальный. 3.Нейроэндокринный.

Компрессионный синдром (при длительном течении забо­левания) включает: а) асимметрию грудной клетки; б) деформацию и узурацию ребер, позвонков, грудины; в) расширение межпозвоночных и межреберных промежутков; г) сдавление органов средостения (верхней полой вены); д) боли в груди, одышка, отечность лица, шеи и верхней половины туловища; е) набухание подкожных вен шеи и груди (ВД более 300 мм вод. ст.); ж) кашель, стридорозное дыхание; з) дисфагию (нарушение глотания, прохождения пи­щи); и) сдавление возвратного нерва - осиплость голоса; к) высокое стояние купола диафрагмы; л) расстройство функции спинного мозга (снижение чувствительности, парезы, плегии); м) симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка, западение глазного яблока).

Медиастинальный синдром в соответствии с pастpойствами функции pазличных оpганов сpедостения разделяют на:

1. Синдpом поpажения неpвов (боли) пpи добpокачественных и злокачественных опухолях пеpеднего и заднего сpедостения;

2. Синдpом сдавления тpахеи, главных бpонхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей пеpеднего сpедостения;

3. Синдpом сдавления веpхней полой вены, свойственный pазличным по гистогенезу новообpазованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), пpоявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти пpизнаки усиливаются пpи наклоне больного впеpед;

4. Синдpом наpушения общегосостояния (слабость, повышение темпеpатуpы тела);

5. Миастенический синдpом в виде тотальной или частичной мышечной слабости - вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, тpудность выполнения мелких и точечных pучных опеpаций, затpудненность глотания.

Нейроэндокринный синдром включает: а) поражение суставов типа ревматоидного арт­рита (синдром Мари-Бамбергера); б) нарушение сердечного ритма, стенокардия; в) выпот в плевральной полости (при злокачественных образованиях).

Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографоанатомический диагноз.

Невриномы образуются на основе сохранившихся эмбриональных элементов из пограничного столба и межреберных нервов. Чаще располагаются в заднем средостении. Характерен симптом «песочных часов» с проникновением в позвоночный канал.

Рентген-диагностика: выявляется округлая тень у по­звоночника, расширение межпозвоночных отверстий, узуры на ребрах, позвонках.

Лечение: оперативное.

Мезенхимальные опухоли бывают зрелые доброкачественные и незрелые злокаче­ственные. Миомы - чаще у полных женщин, и располагаются в кардио-диафрагмальном углу. Дифференциальный диагноз проводится с: а) кистой перикарда; б) диафрагмальной грыжей; в) эхинококкозом. Для уточнения диагноза показана пневмомедиастинография.

Дермоидные кисты образуются в процессе нарушения эмбриогенеза, ткань не свойственная средостению - кожа, грануляции, волосы, зу­бы, кости и т.д. В клинике преобладают симптомы сдавления. Осложнения: прорыв через грудную стенку, бронх, озлокачествление. Чаще расположены в передне-верхнем средостении.

Лимфомы -злокачественные опухоли переднего средостения (лимфосаркома, ретикулосаркома). Клиника: слабость, потливость, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, кожный зуд, увеличение печени, селезенки. Рентгенологически: бугристая тень в средостении. Диаг­ностика с помощью пневмомедиастинума, биопсии опухоли. Лечение: хирургическое, лучевая терапия.

Тимомы - опухоли из клеток вилочковой железы. Потенциально злокачественные. Лечение: хирургическое, лучевая терапия.

Кисты перикарда -чаще встречаются у женщин. Располагаются над куполом диафрагмы. Течение бессимптомное или одышка, боли в серд­це, нарушение ритма, изменение ЭКГ. Лечение: оперативное. Летальность 1-3%.

Диагностика: 1.Рентгенологические методы исследования: а) двухплоскостная рентгенография органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода; б) томография; в) компьютерная томография средостения (является золотым стандартом для установки диагноза), при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, необходима магнитно-резонансная томография; г) ангиография, аортография; д) пневмомедиастинография (600-800 см3 воздуха); е) искусственный пневмоторакс.

2. Бронхологические методы: а) бронхоскопия - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами; б) бронхография.

3. Хирургические методы: а) чрезбронхиальная пункция; б) трансторакальная тонкоигольная биопсия по контролем компьютерной и магниторезонансной томографии; в) видеоторакоскопия; г) медиастиноскопия; д) парастернальная медиастинотомия.

4. Радиоизотопный метод.

Типичная локализация опухолей и кист средостения:

- верхнее средостение - тимома, загрудинный зоб, лимфомы;

- переднее средостение - тимомы, дермоидные кис­ты, мезенхимальные опухоли;

- среднее средостение - киста перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы;

- заднее средостение - неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.

Доступы хирургические - торакотомия, стернотомия.

Профилактика: опухолей и кист средостения - профилак­тические осмотры и ФЛГ органов грудной полости.

Осложнения: 1) Пневмония; 2) Кровотечение; 3) Нагноение раны;4)Эмпиема плевры; 5) Плеврит; 6) Сердечно-сосудистая недостаточность.

Трудоспособность - трудоспособны.

Острый медиастинит — острое гнойное, ограниченное или раз­литое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения. Средостением приня­то называть пространство в грудной полости, расположенное цен­трально по отношению к легким. С боков средостение ограничено медиастинальными листка­ми плевры, спереди - позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади - предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, сни­зу - сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представ­лена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и тра­хею, средостение условно делится на переднее и заднее.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний отделы.

В передне-верхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе - сердце и перикард. В заднем средостении рас­положены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпа­тические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительнотканные образования сре­достения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет и гнойный процесс может распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегоро­док, но и постоянное движение органов средостения - сокраще­ния сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смеще­ние трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

Следует, однако, учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в верти­кальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный про­цесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средосте­ния следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез. Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непос­редственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов.

Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возни­кающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плев­ры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберку­лез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием). Из других заболеваний можно указать на гнойные заболева­ния костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ре­бер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит позвоночника. Инфекция из гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конеч­ностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, кос­тей таза, верхних конечностей. Отмечены метастатические формы медиастинитов и при та­ких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп. При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосред­ственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причи­ной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Лю­довика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, от­крытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его орга­нов. Следующей причиной развития первичного медиастинита явля­ются повреждения пищевода, особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает ин­фицирования средостения, так как и при пустых глотательных движе­ниях в медиастинальную клетчатку нагнетаются кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. В механизме возникновения абсцессов и флегмон средосте­ния при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непос­редственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инст­рументальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, интубация трахеи, кардиодилатация, введение в пищевод толстого желудочного зонда. По мере развития хирур­гии пищевода появились послеоперацион­ные медиастиниты вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза даже при безупречном его формировании. Первое место среди возбудителей занимает стрептококк, реже встречается ста­филококк, пневмококк и другие.

Классификация острого медиастинита (А.Я.Иванов, 1959).

1. По этиологии и патогенезу. 1.1. Первичные или травматические: а) при ранении средостения без повреждения его органов; б) при ранении средостения с повреждением его органов; в) при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плев­ры и легких.

1.2. Вторичные: а) контактные; б) метастатические с выясненным источником инфекции; в) метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.

2. По распространенности: а) острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки; б) ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения - абсцессы единичные и множественные; в) разлитые (флегмоны) - склонные к отграничению; - прогрессирующие.

3. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции: а) серозные; б) гнойные; в) гнилостные; г) анаэробные; д) гангренозные.

4. По локализации: 1. Передние: а) с расположением воспалительного процесса выше уровня III межреберья; б) нижние, книзу III межреберья; в) всего переднего отдела средостения. 2. Задние: а) верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня V грудного позвонка; б) нижние, книзу от V грудного позвонка; в) всего заднего отдела средостения. 3. Тотальные (с распространением процесса на клетчатку всего средостения).

5. По клиническому течению: 1. Острые медиастиниты: а) молниеносная форма; б) острая форма; в) подострая форма. 2. Хронические медиастиниты: а) первично-хронические; б) вторично-хронические.

Клиника. Признаки острых воспа­лений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы: а) общие симптомы; б) симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения; в) симптомы, выявляемые при физикальном исследовании; г) рентгенологические признаки заболевания; д) симптомы, выявляемые при инструментальных и лаборатор­ных методах исследования.

Общие симптомы. Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало за­болевания, сопровождающееся ознобами, профузным потоотделением, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания наблюдаются значительные расстрой­ства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще - об­щее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное. Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих - начале четвертых суток. Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференци­альной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при поколачива­нии по грудине, при откидывании головы назад (А.А.Герке), при на­тяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М.Рутенбург, Л.Е.Ревунский) сле­дует считать патогномоничной для передних медиастинитов. Иррадиация болей в межлопаточную и эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвон­ка, появление болей при глотании — все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам. Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые рас­стройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи. Определяемая в начале заболевания только рентгенологичес­ки, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии гнилостной или анаэробной инфекции. При передних медиастинитах появляется крепитирующая припухлость на шее в области яремной вырезки, при задних - над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи. В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом - появление пастозности на шее или в области грудной клетки. Следует упомянуть о югулярном симптоме (появление глубокого втяжения в области ярем­ной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

Симптомы сдавления. Расстройства сердечно­-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспале­ния в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту, пульс становится мягким, вскоре появля­ется аритмия. При молниеносных формах - пульс прогрессирую­ще падает и, наоборот, при благоприятном течении ха­рактер пульса улучшается. Артериальное давление, как правило, снижается. Особенно низ­ких цифр достигает снижение артериального давления при развитии дистрофических изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на вер­хушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой. Венозное давление, как правило, у таких больных повышает­ся. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней по­лой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизис­тых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляется выпот в полостях плевры и перикарда. При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме измене­ний характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может воз­никать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступо­образный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония. Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функ­ции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола ин­фильтратом можно наблюдать анизокарию. Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукроти­мой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне. При сдавлении пищевода возникает дисфагия. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

Симптомы, выявляемые при обследовании боль­ного. Физикальное исследование больных для распознавания медиастинитов дает чрезвычайно мало информации. Перкус­сией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в об­ласти грудины или паравертебрально. Аускультативно прослуши­ваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследова­ние довольно легко разрешает все диагностические сомнения, ка­сающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов. При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически оп­ределяются только увеличенные до больших размеров лимфатичес­кие узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания). При возникновении абсцессов в верхних или нижних отде­лах средостения появляются выпуклые тени округлой формы. При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется го­ризонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентиру­ясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника. При развитии флегмон средостения рентгенологическое ис­следование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопле­ние гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнитель­но равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средо­стения расширена незначительно. При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгено­грамме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

Симптомы, выявляемые при дополнительном обследовании. При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средос­тения в их просвет, ценнейшими методами диагностики яв­ляются эзофагоскопия и бронхоскопия. В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется ком­пьютерная томография. С помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры. Из лабораторных исследований имеют значение: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

Дифференциальная диагностика. Следует исключить ряд заболеваний: пневмо­нию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - тубер­кулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом.

Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспа­лением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обсле­дования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального ды­хания, притупления в области пневмонического очага. Значитель­ную помощь для распознавания пневмонии окажет и рентгеноло­гическое исследование легких. Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при пер­куссии парастернальное или паравертебральное притупление, ха­рактерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса сре­достения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, про­долговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупле­ния определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикар­дита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание привлекают симптомы, не свойственные кар­тине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсут­ствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение гра­ниц сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также из­менения на ЭКГ.

Среди новообразований средостения, с которыми прихо­дится дифференцировать острый медиастинит, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост после­дних, цикличность в проявлении субъективных ощущений боль­ных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. Достаточно нетруден дифференциальный диаг­ноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при ту­беркулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и ра­ком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе иг­рают рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение. В настоящее время придержи­ваются активной хирургической тактики при гнойном очаге средо­стения у всех больных, независимо от формы клинического тече­ния, т. к. известно, что смертность среди неоперированных состав­ляет от 70 до 100% всех больных. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производятпоперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскры­тии и опорожнении гнойника полость его многократно промыва­ют и дренируют.

Шейная боковая медиастинотомия при локализа­ции гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу загло­точных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рас­секают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вме­сте с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Паль­цем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при не­которых ограниченных задних медиастинитах сохранила актуаль­ность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оператив­ная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной ле­жит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенной латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаи­вают кнаружи париетальную плевру Следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептиками.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхне-срединным разрезом. Рассе­кают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную по­лость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитталь­ный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем рас­слаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тща­тельно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания пол­ного герметизма и условий для последующего удаления патологи­ческого экссудата из средостения. Поддиафрагмальное простран­ство также дренируется.

Торакотомный чрезплевральный доступ по В.Д. Добросмыслову применяют при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеври­та, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в V-VI межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным за­пахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покры­та фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолиру­ют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметично ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим ра­створом и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Второй дренаж распо­лагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдель­ный разрез на переднюю грудную стенку. Операцию заканчивают дренированием средостения. Основ­ным методом, на протяжении многих лет, является метод дрениро­вания при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и пер­чаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноцен­ного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода. Н.Н.Каншин и М.М.Абакумов разработали метод дрениро­вания и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки при этом выводятся вне хирур­гической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезбо­ливанию, с этой целью вводят наркотические и ненаркотичес­кие анальгетики до 4-6 раз в сутки. Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов. Важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при проникающем по­вреждении пищевода, осложненном медиастинитом. В послеоперационном периоде обязатель­но назначается антибактериальная терапия с включением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэ­робную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды в сочетании с производными нитроимидазоала или клиндамицином и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии. Большое внимание уделяют мерам повышения общей не­специфической реактивности организма. В первые сутки послеопе­рационного периода проводят иммунозаместительную терапию. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуности­мулирующая терапия согласно данным иммунограммы. Немало­важное значение имеет проведение симптоматической терапии.

В заключение следует признать, что, несмотря на все усилия хирургов, летальность у больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения — своевремен­ное хирургическое вмешательство и проведение комплексного ле­чения в послеоперационном периоде.

Варианты ситуационных задач


1 | 2 | 3 | 4 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.01 сек.)