ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Частота возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20 % больных острыми эмпиемами плевры. Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такого происхождения обусловлены, прежде всего, отсутствием единого представления о критериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую. Гистологическими исследованиями материала, полученного во время плеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие и необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей развиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же сроки появляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострения гнойного процесса.

Исходя из этого, наиболее оправданным нужно считать, те случаи хронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев и течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды затихания и обострения гнойного процесса.

Этиология и патогенез. В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами. Это, прежде всего, нерасправившееся легкое за счет наличия в полости экссудата, а затем за счет:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимися литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при острой эмпиеме легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности. Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина хронической эмпиемы плевры развивается постепенно. Нет четкой границы между клиническими проявлениями острой и хронической эмпиемы плевры, т.к. острое воспаление переходит в хроническое. Выраженное различие клинических проявлений характерно только для крайних форм острой и хронической эмпиемы плевры.

Особенности обследования больного с подозрением на хроническую эмпиему плевры.

1. При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию. Обычно заболевание начинается постепенно. Постоянными симптомами являются повышение температуры тела до 37-38°С, умеренные боли в груди, одышка, кашель, наличие отделяемого из плеврального свища. Болевой синдром - возникает на стороне поражения, ноющего характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене положения тела. Кашель - нередко с выделением большого количества мокроты, что зависит от степени поражения легкого, наличия бронхоплеврального свища.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу и др. проявления интоксикация.

3) Анамнез заболевания: заболевание начинается постепенно, в анамнезе перенесенная острая эмпиема плевры.

4) Анамнез жизни: в анамнезе могут быть частые простудные заболевания, которые могут свидетельствовать о снижении реактивности организма. Особое внимание следует обратить на социальный статус пациента.

2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1) Общее состояние больного чаще средней тяжести. Тяжесть состояния связана с величиной остаточной полости, в которой задерживается гной, и определяется степенью интоксикации. Сознание ясное. Конституциональные особенности - астеники, возможно выраженное истощение.

2) Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком, одутловатость, цианотичность.

3) Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение. Тахикардия связана с повышением температуры тела. Тоны сердца приглушены. Отмечается склонность к гипотонии. Возможно смещение сердца.

4) Обследование состояния органов брюшной полости. Снижение аппетита. Снижение массы тела.

6) Обследование состояния костно-мышечного аппарата - пальцы в виде барабанных палочек, деформация ногтевых пластинок - «часовые стекла». Гнойная интоксикация нередко приводит к поражению длинных трубчатых костей с развитием склероза костной ткани и возникновению воспалительных изменений в суставах.

7) «Locus morbi» - обследование органов дыхательной системы

Отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки, уменьшение пораженной половины в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление, над зоной скопления воздуха - тимпанит.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия над большим скоплением жидкости. Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Характерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости.

8) Ведущие клинические симптомы:

- интоксикационный

- дыхательной недостаточности

План дополнительного обследования (лабораторного и инструментального):

1) Клинический анализ крови.

2) Клинический анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови.

4) Коагулограмма.

5) Исследование электролитов крови.

6) Иммунологические тесты.

7) Бактериологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, содержимого полости абсцесса.

8) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

9) Спирографафия.

10) Фибробронхоскопия.

Особенности результатов дополнительного обследования больного с хронической эмпиемой плевры:

1. Клинический анализ крови: умеренная анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: изменения неспецифичны - наличие признаков токсической нефропатии: альбуминурия, цилиндрурия.

3. Биохимический анализ крови: резко выражены гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, повышением уровня фибриногена.

5. Исследование электролитов крови: отмечается гиперкалиемия, объясняемая распадом тканей и форменных элементов крови.

6. Иммунологические тесты: характерно снижение показателей реактивности организма.

7. Бактериологическое исследование мокроты и содержимого остаточной полости позволяет установить возбудителей воспалительного процесса и определить чувствительность последних к антибактериальным препаратам.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: рентгенологическое исследование при хронической эмпиеме плевры имеет наибольшее значение, позволяет точно верифицировать диагноз и определить ближайшую тактику лечения больного. Наиболее информативной является полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая локализовать поражение, точно определить степень коллапса легкого и смещения средостения, количество жидкости, выявить патологические изменения в легочной паренхиме, наметить точку для адекватного дренирования остаточной полости.

Томография позволяет ответить на вышеуказанные вопросы.

Весьма информативным методом исследования является плеврография в 3-х проекциях. Она позволяет оценить размеры остаточной полости, характер ее стенок, наличие секвестров и фибринозных напластований. При плеврографии в положении на здоровом боку нередко контрастируются и участки бронхиального дерева, что имеет большое значение для дальнейших лечебных мероприятий (выполнение временной эндобронхиальной окклюзии, оптимизация режима промывания плевральной полости).

Бронхография дает возможность оценить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического течения процесса (бронхоэктазии, хронический абсцесс и т.п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1) наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2) сближение бронхов с уменьшением углов их разветвления; 3) различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэктазии.

9. Спирография - низкие показатели ЖЕЛ, снижение компенсаторных возможностей легких, снижение насыщения артериальной крови кислородом.

10. Фибробронхоскопия: дает информацию о степени выраженности воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, позволяет определить устье дренирующего бронха (при наличии деструкции в легочной ткани). Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Это позволяет определить, какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии.

Дифференциальная диагностика: проводится с остеомиелитом ребер, грудины и позвоночника.

Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной - хроническая эмпиема плевры;

2) осложнения - (если есть);

3) сопутствующая: патология (если она есть).

Лечение. В настоящее время в лечении хронической эмпиемы плевры применяется комбинация хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного содержимого плевральной полости, и консервативной терапии, которая рассматривается как основная часть предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. При выборе методов лечения при хронической эмпиеме плевры следует помнить, что консервативное лечение редко ведет к выздоровлению. Особые трудности возникают в том случае, когда в остаточную полость открывается бронхиальный свищ. Только операция в таких случаях может обеспечить успех лечения.

Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с тремя основными патологическими факторами - нагноениями, потерями и резорбциями. Только местным лечением (хирургические методы санации) - без воздействия на весь организм, без нормализации нарушенных функций органов и ликвидации оставшихся осложнений, без терапии первичного и сопутствующих заболеваний - невозможно лечить больных с хронической эмпиемой плевры.

Таким больным показана комплексная терапия, включающая этиологическое, патогенетическое, симптоматическое и местное лечение. Интенсивность лечения и значимость его компонентов меняется в зависимости от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, от стадии гнойного процесса и характера самой эмпиемы.

Основным этиотропным методом терапии является применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств. Антибиотикотерапия должна включать 2-3 препарата, которые действуют на патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Антибиотикотерапию дополняют назначением метронидазола (трихопола) в дозе 1,5-2 г/сутки, т.к. этот препарат обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к анаэробным бактериям.

Патогенетическая терапия заключается в применении противовоспалительных средств (НПВС), бронхолитиков (лазолван, АЦЦ, бронхобрю, флуимуцил), в проведении мероприятий, направленных на коррекцию нарушений белкового (переливания свежезамороженной плазмы, растворов аминокислот), минерального (инфузия кристаллоидных растворов), углеводного обменов (инфузия раствора глюкозы 5%); оксигенотерапии (5-7 литров в минуту), дезинтоксикационного лечения (сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин).

В комплексном лечении больных с эмпиемой плевры большое значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов. Для улучшения аппетита показано назначение соляной кислоты, ацидин-пепсина, настойки лимонника, женьшеня, пантокрина. У истощенных больных применяются анаболические гормоны (ретаболил по 50 мг, суперанаболон по 1-2 мл в/м 1 раз в неделю, неробол по 0,002 три раза в день внутрь и др.).

Методы оперативного лечения и показания к ним:

К оперативному лечению прибегают тогда, когда консервативное не дает успеха в связи с неподатливостью грудной стенки, при фиксации коллабированного легкого швартами, при большом бронхиальном свище, открытом в плевральную полость, и у ослабленных, истощенных людей со снижением регенеративных способностей.

Основной задачей оперативного лечения является ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища.

Основными способами местной подготовки к радикальным операциям являются методы удаления гноя из плевральной полости и ее санация. В зависимости от размеров полости удаление гноя может производиться как пункционно, так и путем дренирования. Дренирование полости эмпиемы предпочтительнее, т.к. позволяет наладить постоянную активную аспирацию гнойного содержимого и при необходимости фракционное непрерывное орошение гнойной полости растворами антисептиков.

В последнее время широкое применение получили торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание эмпиемной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование эмпиемной полости. Больным с бронхоплевральными фистулами (свищами) выполняют электрокоагуляцию фистулы или (при большом их диаметре) временную окклюзию бронхов.

При неэффективности малоинвазивных методов лечения выполняются оперативные вмешательства, условно разделенные на несколько групп:

1. Восстановительные операции (плеврэктомия и декортикация легкого).

2. Резекционно-восстановительные операции (плеврэктомия и декортикация легкого с лобэктомией, сегментэктомией, клиновидной или плоскостной резекцией).

3. Резекции (плевопневмонэктомии).

4. Реконструктивно-пластические операции (торакопластика и мышечная пластика с резекцией легкого или с пластическими операциями на культе бронха).

5. Окклюзия и реампутация культи бронха из трансплеврального, трансстернального, контралатерального или трансмедиастиналъного доступа.

6. Торакотомия с санацией и дренированием полости эмпиемы.

Правила ведения послеоперационного периода. В послеоперационном периоде, как правило, продолжает проводиться ранее начатая консервативная терапия. Основными задачами лечения в послеоперационный период являються: обеспечение полноценной вентиляции легких и профилактика гипоксии; коррекция волемическнх расстройств и восстановление адекватной гемодинамики; профилактика гиперкоагуляционных и инфекционных осложнений.

Возможные послеоперационные осложнения:

- послеоперационные кровотечения;

- пневмония;

- нагноение послеоперационной раны;

- рецидив бронхиального свища;

- развитие острой послеоперационной эмиемы.

Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с хронической эмпиемой плевры. После прохождения курса лечения в стационаре пациенты с хронической эмпиемой плевры в обязательном порядке наблюдаются у пульмонолога в поликлинике по месту жительства. Оперированные больные параллельно наблюдаются у врача-хирурга.

Поиск по сайту: