АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Подготовка к анестезии

Читайте также:
  1. B) подготовка, системно построенная с помощью методов-упражнений, представляющая по сути педагогический организованный процесс управления развитием спортсмена
  2. I. Подготовка к кормлению.
  3. I. Подготовка к процедуре
  4. I. Подготовка к процедуре.
  5. I. Подготовка к процедуре.
  6. I. Подготовка к процедуре.
  7. I. Подготовка к процедуре.
  8. I. Подготовка к процедуре.
  9. I. Подготовка к процедуре.
  10. III. Подготовка Доклада
  11. А. Гемодинамические цели анестезии.
  12. Виды психологической помощи: определение, структура. Подготовка психолога. Личностные качества психолога

При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную под­готовку к ней. Многие больные находятся в крити-


ческом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной мето­дики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без про­медления, переходит к другой. При устранении ин-траоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы pi скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, монито­ры, инфузионные насосы, приспособления для со­гревания крови проверяют до поступления боль­ного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, дол­жны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии ра­створы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникнове­нием быстрых и выраженных жидкостных сдви­гов, частой необходимостью в инфузии лекар­ственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную ярем­ную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферическо­го венозного доступа. Катетеризацию обычно вы­полняют после премедикации, но до индукции ане­стезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение ма­лых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислород­ную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникно­вение гипоксемии при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препара­тов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ган­ца) пригоден и для инфузии лекарственных препа­ратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъ­екционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в централь-


ный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъек­ционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно при­легать к грудине, что создает риск его непред­намеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наго­тове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключа­ют к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним pis основных периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография. Выполняют непре­рывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обыч­но во II и в V5. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компь­ютеризированный анализ сегмента ST и монито­ринг дополнительных отведений (V4, aVF и V/tR) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление. Обязательно осу­ществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недо­минантной руки. При размещении катетера в лу­чевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетериза­ции нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в про­тивном случае высок риск тромбоза лучевой арте­рии и деформации пульсовой волны. Помимо лу­чевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Не­обходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больно­го, характера хрфургического вмешательства и по­желаний операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходи­ма каждому кардрюхирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помо­щью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время И К. Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой


дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными парамет­рами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяю­щие проводить ршфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO2 и сердечный выброс, оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выпол­нять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпоч­тительно использовать внутрершюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через под­ключичную или наружную яремную вену, особен­но слева, после ретракции грудины нередко пере­гибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК час­то продвигаются дистально и могут самопроиз­вольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздуванрте баллона влечет за со­бой риск разрыва легочной артерии и возникнове­ния летального легочного кровотечения. На пери­од ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо под­тянуть еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез. После индукции анестезии в моче­вой пузырь устанавливают катетер для монито­ринга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выражен­ном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.

Д. Температура. После индукции анестезии ус­танавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной арте­рии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом про­ходе точнее других отражают температуру голов­ного мозга. Температуру миокарда измеряют не­посредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования. В ходе опера­ции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертыва­ния (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-


зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле. Во время хирургичес­кого вмешательства очень важно следить за опе­рационным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассече­ния перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем ка­мер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотно­сить их с изменениями гемодинамики и сердечно­го ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет ценную информацию об анатомии и функции серд­ца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить разме­ры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают дос­таточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных сре­за, используемых интраоперационно,— это попе­речный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информа­тивен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артерия­ми. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает де­тальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от/г датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговиз­на аппаратуры и необходимость высокой квали­фикации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анесте­тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогресси­рующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине ивспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме


того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой ролико­вого насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследо­вание позволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую арте­рию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достовер­но коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмбо­лию артерий головного мозга, которая, по предва­рительным данным, может быть причиной после­операционных психоневрологических нарушений.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)