|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ и КОМЫЛекция 15. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ и КОМЫ
Пути метаболизма глюкозы, точки приложения действия инсулина, влияние инсулина на жировой и белковый обмен, влияние инсулина на водно-минеральный обмен, контраинсулярные гормоны и эх эффекты, классификация сахарного диабета, факторы предрасположения к СД, патогенез жалоб и симптомов при СД, осложнения СД, патогенез разных типов ком при СД, клиника ком, принчипы лечения различных видов ком и принципы лечения СД.
ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА: 40-45% энергии обеспечивается углеводами. При аэробном расщеплении (окислительное фосфорилирование в митохондриях) образуется 38 молекул АТФ на 1 молекулу глюкозы, при анаэробном гликолизе – 2! Пути метаболизма глюкозы в клетке: отложение в виде гликогена; гликолиз с образованием пирувата и лактата; аэробное окисление в цикле Кребса (главный путь синтеза АТФ); пентозный путь (синтез НК и синтеза НАДФ*Н) окисления до СО2, путь в жирные кислоты; выход из клетки свободной глюкозы. Гликолиз и цикл Кребса связаны между собой АцКоА. Глюконеогенез из неуглеводов происходит в печени, почках, кишечном эпителии в цикле Кори (с образованием пирувата и лактата).
Схема 1 Пути метаболизма глюкозы в клетке b-окисление Триглицериды Гликоген «ГЛЮКОЗА ® Глюкозо-6-ф ® АцКоА ® ЖК +КТ ¯ Неуглеводы - цикл Кори Пируват Цикл_Кребса Пентоза (глюконеогенез) ¯ ¯ ¯ Лактат АТФ+СО2 НК (гликолиз) (о.ф.) (НАДФ*Н) Регуляция обмена глюкозы: Первый этап метаболизма глюкозы – фосфорилирование ГК ( гексокиназой - в мышцах и жировой ткани) и ГК и глюкокиназой (ГЛК) - в печени, которые активируются инсулином . Гликоген синтезируется гликогенсинтетазой (ГС), активирующейся свободной глюкозой и цАМФ-протеинкиназой. Уровень цАМФ повышается адреналином и глюкагоном и снижается инсулином. Гликоген распадается до глюкозы фосфорилазой, активирующейся цАМФ – фосфорилазкиназой. Центральный метаболит глюкозы АцКоА расходуется в: цикл Кребса с синтезом АТФ; на синтез кетоновых тел (КТ) и синтез АцАцКоА (на синтез холестерина и жирных кислот – в триглицериды). Триглицериды через липазы (ингибируются инсулином) и свободные ЖК через b-окисление дают АцКоА. Кетогенез (ацетоуксусная, b-оксимасляная кислоты и ацетон) пропорционален окислению ЖК (избыток АцКоА). Т.о. перекрест метаболизма – АцКоА и пируват (гликолиз - цикл Кребса – ЖК). Схема 2 Регуляторные влияния инсулина Распад ГЛЮКОЗЫ РАСПАД ГЛИКОГЕНА Гексокиназа и Глюкокиназа Фосфорилаза ИНСУЛИН цАМФ Адреналин и Глюкагон АцКоА ¯ Липазы ФЭП-карбоксилаза Протеинкиназа Гликогенсинтетаза ЖИРЫ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ СИНТЕЗГЛИКОГЕНА Т.о. Инсулин: активирует метаболизм глюкозы в энергию и гликоген, тормозит глюконеогенез, подавляет липолиз и кетоногенез (также активирует белковый синтез и ретенцию солей и воды). на углеводный обмен: - активирует гексо- и глюко- киназы и фосфорилирование глюкозы в начале как аэробного, так и анаэробного путей; - активирует фосфофруктокиназу – фосфорилирование фруктозы, в процессах гликолиза и глюконеогенеза, - активирует гликогенсинтетазу – синтез гликогена из глюкозы; - активирует ФЭП - карбоксилазу, тормозя глюконеогенез; - активирует синтез ацетата из цитрата - в целом цикл Кребса; - активирует вход глюкозы в клетку (через мембрану, особенно в мышцах и в жировой ткани); НА ЖИРОВОЙ ОБМЕН: - активирует фосфодиэстеразу – распад цАМФ – подавляет активацию липазы и тормозит липолиз в жировой ткани; - усиливает синтез из жирных кислот АцКоА – тормозит кетоногенез, НА БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН: - увеличивает поглощение аминокислот тканями (транспорт в клетку) - стимулирует синтез белка (транспорт, энергия, ферменты синтеза); - тормозит распад белков; - снижает окисление аминокислот; ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН: - усиливает поглощение К+ мышцами и печенью; - усиливает экскрецию Na+ с мочой; - способствует задержке воды в организме. Влияние на клетки происходит через рецепторы к инсулину: их до 25 000 на клетку в печени и до 5 000 в жировой ткани. Рецепторно инсулин влияет на мембрану клеток, активируя транспортные процессы в клетку, а после пиноцитоза в лизосомы участвует во внутриклеточных процессах. Разрушение инсулина – в печени (инсулиназа) и в почках (протеолитические ферменты). ИНСУЛИН продуцируется b-клетками островков Ленгерганса (a- клетки синтезируют глюкагон, d-клетки – гастрин и соматостатин). Это белок из 51 аминокислоты с М=5800. Активация секреции глю-козой идет метаболически за счет усиления гликолиза и повышения НАД*Н и НАДФ*Н, затем повышение цАМФ и Са2+ в клетке, активация миозиновых филаментов выталкивает гранулы инсулина (по рецепторной теории имеются рецепторы к глюкозе на этих клетках, которые и запускают секрецию инсулина). Дополнительная активация – активируются b-клетки также гастрином и секретином, что определяет лучший эффект перорального приема глюкозы (!) или даже белка. Подавление секреции инсулина – катехоламинами (стресс ведет к гипергликемии), вентро-медиальными ядрами гипоталамуса; при повышении в тканях простагландина А (ПГА). АНТАГОНИСТЫ ИНСУЛИНА: ГЛЮКАГОН – одноцепочечный пептид, непрерывная секреция, активация на белковую пищу и физическую нагрузку, на катехоламины; ингибируется глюкозой и соматостатином из инсулярного аппарата. Стимулирует гликонеогенез, кетогенез, аденилатциклазу – липолиз. Разрушается в почках. КАТЕХОЛАМИНЫ: контраинсулярный эффект во всех точках приложения инсулина и стимулируют продукцию глюкагона. СТГ гипофиза: ингибирует гексокиназу и конкурирует за инсулиновые рецепторы на мембране клеток. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ: контраинсулярное действие мышечной и жировой ткани, снижая потребление глюкозы. Сахарный диабет (diabetus mellitus) – ряд нозологических форм расстройства углеводного обмена, связанных с абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Известен с 3200 г. до н.э., в 1849 г. Минковский и фон Меринг показали развитие симптомов с.д. при панкреатэктомии у собак, в 1869 г. Лангерганс открыл островковые клетки в поджелудочной железе, в 1921 г. Бантинг и Бест показали возможность лечения с.д. вытяжкой из поджелудочной железы, в 1926 г. Абель выделил кристаллический инсулин, а в 1965 г. Катсойанис получил его химически. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1. Первичный - спонтанный (Инсулинозависимый – ювенильный, «дибет «худых» – до 30 лет, и Инсулинорезистентный – взрослых, сочетается с ожирением) – в 90%, важен генетический фактор, вирус Коксаки (диабетогенный штамм), аутоантитела к pancreas. 2. Вторичный – Абсолютный (При повреждении pancreas -ишемия, атеросклероз, кровоизлияния, опухоли, воспаление, травмы, инфекции, лекарства, обменный (аллоксановый) и после гиперфункции – СТГ, гипертиреоз, гиперкортицизм) и Относительный (избыток инсулиназы печени, аутоиммунный, избыток контраинсулярных a2-глобулинов, врожденный дефект рецепторов). 3. НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ. 4. ДИАБЕТ БЕРЕМЕННЫХ – потребление глюкозы плодом – гипогликемия – снижение инсулина - липолиз и кетогенез. Влияние диабета матери на плод: внутриутробная гибель (кетоз и поражение плаценты); дыхательная недостаточность (нарушение синтеза сурфактанта); пороки развития (кетозная интоксикация); гипергилкемия плода к макросомии и висцеромегалии, крупному плоду. Влияние беременности на диабет матери: снижение симптомов в первую половину беременности (поглощения глюкозы плодом); нарастание во вторую половину (контраинсулярные плацентраные гормоны); после родов ремиссия диабета (паление контраинсулярных гормонов) Влияние ожирения на диабет: повышение общего числа рецепторов и расхода инсулина на жировую ткань, снижение липолиза, перегрузка инсулиногенеза, снижение обеспечения др. тканей инсулином. Факторы риска: ожирение; гиперлипидемия (стимуляция контраинсулярных гормонов с активацией и истощением инсулинового синтеза); гипертония (нарушения микроциркуляции); наследственность; женский пол, хронические стрессы. ПАТОГЕНЕЗ СД: первичная (вторичная) недостаточность инсулина; присоединение иммуноагрессивного процесса к pancreas и АТ к инсулину; активность контраинсулярных факторов и инсулинорезистентность тканей. СИМПТОМЫ ДИАБЕТА: на фоне гипергликемии и глюкозурии. 1. Быстрое похудение – усиление липолиза при недостатке инсулина. 2. Полидипсия и полиурия (никтурия) – жажда: глюкозурия; снижение энергообеспечения реабсорбции воды и ионов. 3. Зуд – продукты неполного расщепления углеводов. 4. Гнойничковые заболевания кожи – снижение общего и местного иммунитета, инфильтрация тканей продуктами неполного расщепления глюкозы. 5. Периодическое потемнение в глазах – изменению глюкозы крови – изменение воды в хрусталике (рОсм). 6. Мышечная слабость - общий энергодефицит. Объективно: снижение тургора кожи (обезвоживание); запах ацетона; гипергликемия (показатель тяжести и присособление); глюкозурия (почечный порог 180 мг%, но снижается при диабете т.к. снижается активная реабсорбция глюкозы – гексокиназой почек); липемия - свободных ЖК, триацилглицеридов – хиломикроны и ЛПОНП; кетонемия и кетонурия – повышение ацКоА из ЖК (не слишком токсичны, но очень кислы – диабетический метаболический ацидоз); гипераминоацидемия – распад белка и повышение свободных аминокислот; увеличение разновидностей НвА; нарушение КОС – КТ, ЖК, молочная кислота – метаболический ацидоз. Обычно наблюдаются расстройства белкового обмена: гиперазотэмия, повышение остаточного азота, азотурия.
ОСЛОЖНЕНИЯ СД: 1. Трофические расстройства – кожные, нарушение заживления ран (нарушения обмена). 2. Интеркурентные инфекции – снижение общего и местного иммунитета, инфильтрация ткани продуктами глюкозы. 3. Сосудистые нарушения – атеросклероз, ангиопатия (ретинопатия, нефропатия – отложение полисахаридов в базальной мембране капилляров, гипоксия, микротромбоз), диабетический нефросклероз. 4. Диабетическая нейропатия – склероз сосудов мозга, энергоголод. 5. КОМЫ. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ: 1. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ, КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ): прекома: нарастание полиурии и жажды, слабость и сонливость (энергонедостаточность), сахар крови – выше 300 мг% (усиление глюконеогенеза как приспособление!), фруктовый запах изо рта – кетоновые тела. Кома: большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона, обезвоживание (дряблость кожи, мягкие глазные яблоки, пульс учащен, гипотензия), рвота. Объективно: метаболический ацидоз (кетоз). 2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА: плохое усвоение калия клетками ведет к повышению рОсм и гиперосмотической гипогидратации; глюкоза играет роль при превышении 1000 мг%; дегидратация клеток вызывает циркуляторные расстройства. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМ: 1. Введение инсулина (часто с глюкозой) 2. Введение бикарбонатов для ликвидации ацидоза. 3. При обезвоживании – введение 2-3 л. физ р-ра. 3. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА: передозировка. Углеводное энергетическое голодание нервных клеток, снижение рОсм и набухание клеток, спазм сосудов мозг. ФАЗЫ: гипогликемии – ниже 80 мг%, утомление, раздражительность – сомноленция – резкая сонливость и засыпание на ходу – ступор – снижение ориентации, засыпание: вводят глюкозу, не сахар, сопор – бессознательное состояния, нарушение рефлексов, но еще сохраняется связь с миром и корнеальные рефлексы (для выведения нужно уже внутривенно вводить глюкозу) – кома – потеря сознания, рефлексов, частое дыхание, тахикардия, Объективно: турогор нормален, твердые глазные яблоки, нет запаха ацетона. Гибель: остановка дыхания и паралич сосудодвигательного центра. Лечение: внутривенно глюкозу, дегидратация (при отеке мозга) – мочевина, белковые растворы. Амилнитрит – снимает спазм сосудов мозга, адреналин (антагонист инсулина) – действует короткое время.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА: 1. Инсулинотерапия: в 15-20% случаев. 2. Диета: регуляция калорийности (соответствие тратам), исключение концентрированных сладостей; регулярность питания. 3. Физическая нагрузка – усиление утилизации глюкозы. 4. Оральные антибиотические препараты – производные сульфаниламидов (усиливают секрецию инсулина и повышают чувствительность к нему) и бигуанидов (стимуляция гликолиза и угнетение неогенеза). 5. Трансплантация поджелудочной железы и ее клеток (отторжение). 6. Искусственная поджелудочная железа – экстракорпорально.
ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА: 1. Гипогликемии – ниже 65 мг%; при патологии печени (хронические гепатиты, циррозы, интоксикации, голодание, стресс, физ. нагрузка); ЖКТ – хронические энтериты, панкреатиты, опухоли pancreas, синдром мальадсорбции); почек (ферментопатии реабсорбции глюкозы, мембранопатии); эндокринопатии (гипокортицизм, дефицит тироксина, недостаток СТГ – повреждения гипофиза, дефицит катехоламинов – ТВС, недостаток глюкагона - иммуноагрессия); инсулиномы, передозировка инсулина; углеводное голодание. КЛИНИКА: голод, дрожь, тахикардия, нарушения сознания, потливость, головная боль, нарушения зрения (адренергические и нейрогенные механизмы). Лечение этиологическое и сахар, глюкоза. 2. Гипергликемии – эндокринопатии (избыток глюкагона, глюкокортикоидов – кортикостеромы, б-нь Иценко-Кушинга, катехоламинов – феохромоцитомы, тиреоидных гормонов зоб), неврогенная и психогенная (стресс); переедание сладостей, патология печени. КЛИНИКА: глюкоз-,полиурия, жажда, гипогидратация, гипотензия. 3. (А) гликогенозы – дефекты генов ферментов гликогенолиза, реже синтеза гликогена. Аутосомно-рециссивный механизм. 4. Гексопентозэмии – галактозэмия и фруктозэмия – врожденные. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.011 сек.) |