АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Поражение печени

Читайте также:
  1. III. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИЙ ТОРГОВЛИ
  2. IV ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ.
  3. VI.УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ
  4. Анализ обеспечения производства материальными ресурсами
  5. Анатомо-физиологические особенности печени, желчного пузыря и селезенки у детей. Методика обследования. Семиотика.
  6. Аппаратное обеспечение информационной технологии.
  7. Аппаратное обеспечение персонального компьютера.
  8. Аппаратное обеспечение ЭВМ.
  9. Базовое программное обеспечение
  10. Балансовые схемы водообеспечения
  11. Банковская гарантия как способ обеспечения исполнения обязательств
  12. Безопасность технологического оборудования: классификация, требования безопасности и основные направления обеспечения безопасности

Функциональные и морфологические изменения печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, обычно развиваются раньше других висцеральных расстройств, например алкогольного панкреатита или алкогольной кардиомиопатии.

Злоупотребление алкоголем — одна из основных причин поражения печени в раз­витых странах. В соответствии с данными международной статистики, приблизительно у каждого десятого пациента клиники внутренних болезней выявляются симптомы пора­жения печени, обусловленного злоупотреблением алкоголем (Мухин и др., 2001). По распространенности и медико-социальной значимости алкогольное поражение пе­чени (АПП) занимает второе место среди всех гепатоцеллюлярных поражений после острых и хронических вирусных гепатитов (Подымова, 1998). В США вследствие пече­ночной недостаточности, развивающейся в терминальной стадии АПП, ежегодно уми­рает около 20 000 больных (Sherlock, Dooley, 1997).

Существует линейная зависимость между количеством потребляемого алкоголя и тяжестью гепатоцеллюлярного поражения. Морфологические изменения в ткани пече­ни могут появляться при ежедневном потреблении спиртных напитков в дозе, эквивален­тной 20 г абсолютного алкоголя у женщин и 60 г у мужчин. При систематическом по­треблении спиртного в количестве, соответствующем 40 г абсолютного алкоголя в день (по некоторым данным, при потреблении 60-80 г в течение 5-8 лет) поражение печени развивается практически во всех случаях. Показано, что употребление спиртных напит­ков в дозе, эквивалентной 70 г абсолютного алкоголя в течение нескольких дней, приво­дит к развитию жирового гепатоза (Tong, Baldwin, 1992). Алкоголь, таким образом, обла­дает очевидными гепатотоксическими свойствами.

Следует отметить, что встречающиеся в популярной литературе высказывания о благотворном действии умеренных доз отдельных спиртных напитков на здоровье (в частности, популярный тезис о профилактическом влиянии красных виноградных вин при атеросклерозе и ишемической болезни сердца), несмотря на некоторые косвенные подтверждения, относятся к разряду модных массовых представлений и не имеют под собой достаточной научной основы.

Как правило, очевидные клинические симптомы поражения печени у лиц, система­тически злоупотребляющих алкоголем, отмечаются в возрасте 30^40 лет, а тяжелые фор­мы болезни диагностируются к 45-50 годам (Альтшулер, Абдуллаев, 2001).

Считается, что АПП представляет собой единое заболевание, характеризующееся последовательной сменой стадий: алкогольная жировая дистрофия — > алкогольный гепа­тит -» алкогольный фиброз и цирроз печени. Однако у некоторых больных алкоголизмом провести разграничение между стадиями АПП непросто. Кроме того, далеко не во всех случаях развиваются вторая и тем более третья стадии болезни.

Алкогольная жировая дистрофия (жировой гепатоз, жировая гепатодистрофия, стеатоз печени) представляет собой начальную стадию и наиболее распространенную форму АПП. По данным С. Д. Подымовой (1998), гепатостеатоз выявляется у 50% боль­ных алкоголизмом. По другим данным (близким к нашим собственным клиническим


Алкогольное поражение внутренних органов



наблюдениям), симптомы жировой дистрофии печени определяются у 90-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем (Tong, Baldwin. 1992).

Выделяют три формы жировой дистрофии печени, соответствующие последова­тельным стадиям патологического процесса: 1) простое ожирение; 2) ожирение в соче­тании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожи­рение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание со­единительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (Попова, 1998; Серов и др., 1998).

Первую форму (наиболее доброкачественную, неосложненную) можно считать полностью обратимой, вторую — относительно обратимой, третью — практически не­обратимой, прецирротической. Клинические проявления алкогольного гепатостеато за достаточно скудны и могут исчерпываться гепатомегалией и умеренными диспептиче-скими симптомами. Увеличенная печень имеет плотную консистенцию. Часто болезнь проявляется бессимптомно и диагностируется на основе тщательного клинического осмотра и данных ультразвукового исследования печени. Начальные формы жировой гепатодистрофии могут подвергаться спонтанной редукции с полной нормализацией функции печени при длительном воздержании от употребления алкоголя.

Алкогольный гепатит представляет воспалительное поражение паренхимы пече­ни, обусловленное массивным токсическим действием алкоголя. Частота алкогольною гепатита в популяции больных алкоголизмом составляет 10-30% (Tong, Baldwin. 1992). Алкогольный гепатит обычно выявляется у лиц среднего возраста, длительно злоупо­требляющих алкоголем. Болезнь чаще развивается после массивного алкогольного экс­цесса или запоя.

Одним из сложных вопросов оказания неотложной помощи больных алкоголизмом является необходимость своевременного распознавания алкогольного гепатита. Паци­енты нередко поступают в наркологическую (или психиатрическую) клинику с острыми расстройствами, требующими проведения массивной психофармакотерапии. Многие психотропные препараты обладают гепатотоксическими свойствами, и практически каж­дый из них подвергается биотрансформации в гепатоцитах, создавая метаболическую нагрузку на печень. При этом острый гепатит, представляющий безусловные противо­показания к активной фармакотерапии, нередко остается вовремя нераспознанным, в том числе и потому, что его проявления маскируются абстинентной симптоматикой, а лабораторно-инструментальная диагностика острого гепатоцеллюлярного поражения нередко имеет запоздалый характер. Очевидно, что применение психотропных препара­тов в отношении пациента с нераспознанным алкогольным гепатитом может привести к утяжелению течения и хронификации последнего.

Выделяют четыре формы алкогольного гепатита: желтушную (наиболее частую), хо-лестатическую, латентную и фульминантную. Фульминантный гепатит, как следует из на­звания, характеризуется быстрым злокачественным течением и высокой летальностью.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) проявляется тошнотой, рвотой, желтухой, повы­шением температуры тела. Печень при пальпации увеличена (нередко в значительной степени), имеет мягкую консистенцию. К гепатомегалии может присоединяться сплено-мегалия. В крови выявляется лейкоцитоз (в ряде случаев — гиперлейкоцитоз с лейкемо-идной реакцией), повышается — иногда весьма значительно — сывороточная актив­ность таких ферментов, как аспартаттрансаминаза (ACT), аланинтрансаминаза (АЛТ). гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ). Специфическим биохимическим признаком алкогольной этиологии гепатоцеллюлярного поражения яв­ляется соотношение ACT/АЛТ как 2:1.



Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)


К внепеченочным проявлениям алкогольного гепатита (как и других форм АГ1П) относятся покраснение ладоней («печеночная ладонь», palma hepatica), множественные телеангиэктазии, воспаление железистых тканей. Нередким спутником острого алкоголь­ного гепатита бывает алкогольный панкреатит, способствующий утяжелению общего состояния больного и повышающий угрозу его жизни.

Тяжело протекающий ОАГ может осложниться портальной гипертензией, ас­цитом, печеночной энцефалопатией. Острое гепатоцеллюлярное поражение повыша­ет риск развития алкогольного делирия. Течение неосложненного алкогольного ге­патита, в особенности его латентных форм, является регредиентным. Продолжение злоупотребления алкоголем после атаки ОАГ закономерно приводит к развитию ал­когольного фиброза и цирроза печени. Холестатический вариант острого гема­тита с массивной гипербилирубинемией сопровождается смертностью в 10-17% слу­чаев.

Прогностически неблагоприятно развитие ОАГ на фоне цирроза печени. Наименее благоприятным является прогноз при фульминантной форме ОАГ, отличающегося вы­сокой летальностью. У половины больных, выживших после фульминантного алкоголь­ного гепатита, развивается цирроз печени.

Алкогольный фиброз печени представляет собой вариант АПП, морфологической особенностью которого является разрастание соединительной ткани в перивенулярных и перицеллюлярных зонах.

Специфических клинических симптомов печеночного фиброза не существует. Пе­чень имеет нормальные или уменьшенные размеры, плотную консистенцию и безбо­лезненна при пальпации. Косвенным указанием на алкогольный фиброз служит пор­тальная гипертензия, обусловленная разрастанием соединительной ткани вокруг пор­тальных трактов. Почти во всех случаях алкогольного фиброза отмечается та или иная степень снижения функции печени.

Алкогольный фиброз печени не проявляется сколько-нибудь характерными измене­ниями в крови. Практически единственный информативный метод диагностики фибро­за — пункционная биопсия.

Отдельную от рассмотренных выше клинико-морфологических вариантов АПП кли­ническую категорию представляет алкогольный цирроз печени — хроническое диффуз­ное гепатоцеллюлярное заболевание, развивающееся вследствие многолетнего злоупо­требления алкоголем, проявляющееся функциональной недостаточностью и необрати­мыми структурными изменениями органа. Характерный морфологический признак цирроза печени — извращенная регенерация паренхимы органа с образованием лож­ных долек (Серов, Пальцев, 1998).

Термин «цирроз» [лат. cirrhosis; от греч. Kippoq (kirrhos) — желтый или янтарный цвет] предложен R. Laennec(1819), описавшим увеличенную, плотную, бугристую пе­чень с рыжим цветом на разрезе у больного алкоголизмом. По частоте алкогольный цирроз печени (АЦП) занимает второе место (после цирроза вирусного происхожде­ния) и мире и первое — eCUJA(Kradjan, 1992).

АЦП представляет собой финальную стадию гепатоцеллюлярного поражения у боль­ных алкоголизмом и исход далеко зашедшего алкогольного фиброза. Некоторые иссле­дователи полагают, что изолированный алкогольный фактор недостаточен для развития цирроза и последний формируется лишь при присоединении вирусной инфекции (Sherlock, Dooley, 1997).

АЦП наиболее часто развивается в возрасте 40-60 лет и значительно чаще у мужчин, чем у женщин; его частота среди больных алкоголизмом составляет 10~ 15%. Предпола-


Алкогольное поражение внутренних органов



гается, что развитие АЦП обусловлено предрасположением к нему у некоторых боль­ных (Мухин и др., 2001; Sherlock Dooley, 1997).

Основные симптомы цирроза печени — выраженная гепатомегалия или, тем более, гепатоспленомегалия, очень плотная (иногда каменистая) консистенция органа, желтуха и множественные внепеченочные знаки (пальмарная эритема, телеангиэктазии, контрак­тура Дюпюитрена, гипогонадизм и др.).

Портальная гипертензия, развивающаяся при циррозе печени, проявляется склон­ностью к кровотечениям (в том числе скрытым), отеками и другими признаками сердеч­ной недостаточности. В связи с развитием печеночно-клеточной недостаточности и сни­жением метаболической функции печени у больных с циррозом печени часто отмеча­ется повышенная чувствительность к лекарственным препаратам.

По клиническим проявлениям АЦП может быть неотличим цирроза печени иной этиологии, однако полиорганный характер висцеральных нарушений при алкогольной болезни в сочетании с неврологическими расстройствами и алиментарными нарушени­ями определяет некоторые особенности картины болезни. Диагностическими критери­ями АЦП у больных алкоголизмом являются увеличенная и бугристая печень, в ряде случаев имеющая каменистую плотность, признаки печеночно-клеточной недостаточ­ности, периферические отеки, варикозно расширенные вены пищевода и прямой киш­ки. Безусловным подтверждением диагноза служат морфологические признаки цирро­за, полученные с помощью пункционной биопсии.

Далеко зашедшие стадии цирроза печени осложняются гепаторенальным синдро­мом и острой печеночной энцефалопатией. Необходимо принимать во внимание, что в наркологической клинике печеночная энцефалопатия может быть спровоцирована на­значением ГАМКергических средств — производных бенэодиазепина и барбитуратов, а также внутривенным введением белковых препаратов и аминокислот.

Цирроз печени требует особо щадящего режима лечения больных алкоголизмом. Ос­нованиями для предположения у пациента цирроза печени могут служить такие признаки, как длительное злоупотребление алкоголем (особенно в сочетании с вирусным гепатитом), значительное увеличение печени (особенно в сочетании с увеличением селезенки), непро­порционально увеличенный живот, свидетельствующий о выпоте в брюшную полость.

Поражение печени у больных алкоголизмом отличается выраженным разнообрази­ем темпов развития, клинической картины, лабораторных и морфологических данных. Деление АПП на стадии алкогольной жировой дистрофии, алкогольного гепатита, алко­гольного фиброза и цирроза печени носит несколько условный характер. Жировая дис­трофия, явления гепатита и фиброза печени нередко одновременно выявляются у одно­го и того же пациента, и правильнее было бы говорить не о стадиях, а о клинико-морфо-логических вариантах болезни, наличие которых, безусловно, отражает определенную стадийность ее течения. Разграничение этих вариантов в первую очередь основывается на данных пункционной биопсии.

Одним из наиболее важных факторов, определяющих течение и прогноз АПП, явля­ется конституционально обусловленные либо приобретенные особенности индивиду­альных реакций гепатоцитов на алкоголь.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)