Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)

История болезни

Мошиченко Алексей Владимирвич 40 лет.

Клинический диагноз: Оскольчатый перелом правой, большеберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков в ширину.

Краснодар 2014г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Паспортные данные

1. Ф.И.О.: Мошиченко Алексей Владимирович

2. Пол: мужской

3. Дата рождения: 3.02.1974 (40 лет)

4. Профессия, место работы: инженер-программист

5. Место постоянного жительства: г. Ростов на Дону, ул. Суворова кв.5

6. Дата поступления в клинику: 23.03.2014

7. Время курации: с 24.032014 по 31.03.2014.

Жалобы на момент обследования больного

1. Основные жалобы, обусловленные местным проявлением заболевания: в данный момент больной жалуется на ноющие боли в области большеберцовой кости, в нижней трети голени, ограничение движений в коленном и голеностопном суставах справа.

2. Основные жалобы общего характера, являющиеся следствием основного заболевания: больной жалуется на потерю аппетита, похудание.

Анамнез развития данного заболевания (anamnesis morbi)

Травма получена 23.03.2014 результате падения на горнолыжной трассе. Больной был доставлен на вертолете в Краевую Клиническую больницу им.Очаповского, в травматологическое отделение №3. Транспортная иммобилизация была осуществлена шиной Крамера с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. 24.03.2014 была проведен интрамедуллярный остеосинтез. Осложнений в послеоперационный период не наблюдается.

Общий анамнез (ANAMNESIS COMMUNIS)

А) со стороны сердечно-сосудистой системы у больного жалоб нет. Он никогда не испытывал болей в области сердца; отрицает наличие одышки в покое и при незначительной физической нагрузке;

Б) жалоб со стороны дыхательной системы больной не предъявляет. Болей в грудной клетке не возникало; одышка, кашель и выделение мокроты больного не беспокоили;

В) со стороны пищеварительной системы больной жалуется на потерю аппетита и веса с момента получения травмы, за время пребывания в стационаре;

Г) больной не предъявляет никаких жалоб на состояние мочеполовой системы. Частота и характер мочеиспускания в норме, болей в животе и поясничной области нет. Половая функция сохранена;

Д) жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата до получения травмы у больного не было.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)

Физическое и умственное развитие больного в раннем детстве соответствовало возрасту. В школу поступил с 7 лет, учился хорошо, от уроков физкультуры освобожден не был.

В прошлом, до получения травмы, операций не было.

Аллергические заболевания и непереносимость медикаментов больной отрицает.

Переливаний крови не было. Группа крови больного А (П), Rh +

Больной не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наркотикине употребляет.

В прошлом вирусным гепатитом, туберкулезом, малярией и венерическими заболеваниями не болел.

Поиск по сайту: