ТРИ ФАЗЫ ШИЗОФРЕНИИ

Можно выделить три этапа в развитии шизофрени­ческого процесса — овладения, адаптации и деградации. Это не значит, что всегда все три периода обязательно должны выделяться в каждом случае шизофрении; иногда после первого или второго периода больной полностью выздоравливает, и трудно найти в его личности следы деградации. Различной бывает также длительность от­дельных периодов. Иногда первые два периода бывают очень короткими и протекают незамеченными, больной как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает в случаях простой и гебефренической шизофрении. В общем, необходимо отметить, что среднее время длитель­ности шизофренического процесса установить достаточно трудно. Иногда он длится годами вплоть до смерти больного, в других же случаях — кончается через не­сколько месяцев, недель или дней, а по мнению Е. Блей­лера, даже через несколько часов. Нередко шизофрения, особенно кататоническая, протекает циклически; время от времени наблюдаются всплески заболевания, а в перерывах между ними больной бывает здоров либо обнаруживает лишь незначительные следы деградации.

Фаза овладения. Особенностью первого этапа явля­ется менее или более бурный переход из так называемого нормального мира в мир шизофренический. Больной оказывается захваченным новым способом видения само­го себя и того, что его окружает. Больной вдруг оказы­вается в ином мире — видений, экстаза, кошмаров, изменившихся пропорций и красок. Сам он тоже стано­вится кем-то другим — открывает себя подлинного, сбрасывает прежнюю маску, которая закрепощала и тор­мозила его, становится подлинным собой, героем, высту­пающим против всего мира, с убеждением в своей миссии, которую он должен исполнять, либо с чувством освобождения от себя прежнего, ощущает хаос, пустоту, собственное зло и ненависть к самому себе и ко всему миру. Если же изменение происходит постепенно, окру­жающий мир становится все более таинственным и зловещим, люди же, все менее понятные, возбуждают страх и стремление к бегству. Больной замыкается в себе, отказывается от всего (простая форма), утрачивает контроль над своими движениями; его тело застывает в неподвижности либо выполняет странные, нередко бур­ные движения, как бы управляемые извне (кататоническая форма); больной открывает истину, знает, почему этот человек странно усмехнулся, а тот так упорно его рассматривает; он уже не может убежать от следующего за ним глаза и подслушивающего уха; его мысли читают, его уничтожают лучами, либо, если истина радостная, он видит свою миссию, желает осчастливить других людей, ощущает свое всемогущество и т. д. (бредовая форма).

Трудно вжиться в атмосферу периода овладения; по­мимо переживания счастья, в ней доминирует ужас, вызванный самим фактом, что ты оказался захвачен чем-то новым и необычным. Психическое напряжение в этом периоде бывает настолько сильным, что больной калечит свое тело, совершенно не чувствуя боли, и часто длительное время не испытывает потребности в пище и отдыхе.

Фаза адаптации. В периоде адаптации буря стихает. Больной привыкает к новой роли. Его уже не поражают собственные странные мысли, чувства, образы. Бред и галлюцинации не изумляют своей необычностью. «Иное обличие мира» становится чем-то привычным и повсед­невным. Вследствие этого оно утрачивает свою привле­кательность, перестает быть единственным и истинным, но становится лишь более подлинным, нежели действи­тельность. Постепенно снова начинает возвращаться пре­жний, реальный мир. На психиатрическом языке подо­бное состояние называется «двойной ориентацией». Боль­ной может считать окружающих его людей ангелами либо дьяволами, но одновременно знает, что это — врачи, медицинские сестры и т. п. Себя он может считать богом, что, однако, не мешает ему приходить к врачу за рецептом. Может подозревать свою мать или жену в том, что они хотят его отравить, но без возра­жений съедает приготовленную ими пищу. Больной как бы одной ногой стоит на почве реальной действитель­ности, а другой — на своей собственной, шизофрени­ческой.

Двойная ориентация. Двойная ориентация является признаком возвращения к нормальному, вероятному мышлению. На место шизофренического озарения вновь приходит нормальная человеческая неопределенность, выражающаяся в картезианском cogito ergo sum. Здесь cogito означает не столько «мыслю», сколько «сомнева­юсь», «колеблюсь», «сомневаюсь, следовательно сущест­вую». Патология двойной ориентации состоит в том, что на место «либо» ставится «и». Здоровый человек осу­ществляет выбор действительности на основе «либо»: в ночной темноте он может принять куст за подкараули­вающего его человека, улыбку незнакомого человека может истолковать как дружественную либо ирониче­скую. В каждом случае, однако, он должен осуществить выбор, решить что это: куст «либо» бандит, друг «либо» враг. Он не признает возможности одновременного су­ществования альтернативных вариантов. При двойной ориентации обе противоположные возможности не ис­ключаются взаимно; куст может быть и кустом «и» бандитом, улыбка — дружелюбной «и» враждебной.

Трудно, однако, жить в двух мирах одновременно. Поэтому при двойной ориентации одна из реальностей обычно преобладает. С терапевтической точки зрения, среда больного в этом периоде должна быть такой, чтобы «реальная» реальность более притягивала больного, не­жели реальность шизофреническая. Поэтому большое значение имеет создание теплой, свободной атмосферы вокруг больного; это может предотвращать закрепление шизофренической реальности, что повело бы к посте­пенной деградации.

Дальнейшим шагом на пути к «нормальному» миру является развитие критики в смысле перечеркивания больным шизофренической реальности; она перестает быть для него действительностью и становится пережи­тым, болезненным миражом. Среди психиатров домини­рует убеждение, что критика в отношении собственных болезненных симптомов является критерием выхода из психоза. Формируя этот критерий с позиции больного, можно было бы утверждать, что он может вернуться в «нормальный» мир после отказа и решительного отрицания действительности психотического мира. Выполне­ние этого условия не является легким делом, поскольку переживания, испытываемые во время психоза, необы­чайно сильны, а чувство реальности в большой мере зависит от силы переживания.

Трудно согласиться с тем, что то, что сильнее всего переживалось и запечатлелось в психике, было фикцией. Если мы с легкостью отбрасываем действительность сно­видений, во время которых переживания иногда бывают очень сильными, хотя и никогда не достигают интенсив­ности психотических переживаний, то это объясняется тем, что образы сновидений обычно быстро стираются в памяти, и тем, что вследствие постоянного повторения закрепляется убеждение в их нереальности. При острых психозах, включая и шизофрению, часто наблюдается амнезия болезненного периода, что, очевидно, облегчает развитие критики. Чувство реальности возрастает по мере усиления переживания лишь до определенных границ. По выходе за эти границы от слишком сильного пережива­ния защищает утрата памяти, а еще дальше — потеря сознания. Мерой силы переживания являются эмоцио­нальная ангажированность и неразрывно связанные с этим состоянием вегетативные изменения. Если бы уда­лось измерить силу переживания, степень осознания, а также точность и прочность мнемической записи, то, вероятно, корреляция между первым явлением и двумя другими имела бы такой характер, что до определенного момента все они соответствовали бы друг другу, т. е. корреляция была бы положительной; с возрастанием силы переживания возрастала бы степень осознания и прочность мнемической записи, а после перехода крити­ческой точки положительная корреляция сменилась бы отрицательной, т. е. с ростом силы переживания снижа­лась бы степень осознания и уменьшалась прочность мнемической записи, в связи с чем уменьшалось бы также и чувство реальности.

Когда память о болезненных переживаниях сохраня­ется, отрицание их реальности не представляется легкой задачей. Болезненные переживания обусловливают такое же, а иногда даже более сильное, нежели обычные переживания, убеждения в их реальности. Мир болезнен­ных переживаний представляет, как это определил один из пациентов, мир «четвертого измерения»; до тех пор, пока в периоды ремиссии он признавал его нереаль­ность, он испытывал постоянное чувство беспокойства, вытекавшее, вероятно, из того, что, находясь в одном из миров, он вынужден был отрицать существование другого; будучи здоровым, он отрицал реальность болез­ненного мира, а когда был болен — реальность мира действительного. Он обрел спокойствие лишь тогда, когда признал реальность обоих миров; рецедивы забо­левания с этого времени стали реже и значительно слабее.

Персеверация. В человеческой жизни, как и в про­изведении искусства, можно найти немало орнаменталь­ных мотивов, т. е. таких, которые когда-то были напол­нены содержанием, но со временем превратились в стереотипно повторяющиеся украшения. Во время первой любви определенные слова бывают заряжены эмоцио­нально-чувственным содержанием, символом которого они становятся, и которое иначе человек выразить не умеет; когда же чувства остывают, эти же самые слова становятся уже лишь пустыми, стереотипно повторяемы­ми декорациями.

В психопатологии явление точного повторения како­го-либо фрагмента движения или речи, независимо от ситуации, называется, как уже упоминалось, персевера­цией. Персеверации характерны для органических нару­шений эпилепсии и шизофрении. Тенденция к повторе­нию тех же самых функциональных структур — явление, распространенное среди всех живых организмов; на ней основывается выработка рефлексов, навыков и т. п. Ее следует трактовать как проявление ритмичности, харак­терное для самой жизни. Чем меньше имеется потенци­альных функциональных структур, тем больше шансов проявления стереотипности. У животных с низкой сте­пенью развития нервной системы чаще можно наблюдать стереотипное повторение одних и тех же форм актив­ности, нежели у тех, кто стоит выше на эволюционной лестнице. А у высших животных и у человека проявле­ния активности на уровне продолговатого мозга или ствола мозга значительно менее разнообразны по срав­нению с теми, которые управляются на высшем интег­рационном уровне центральной нервной системы, и в Реализации этих активностей легче проследить персеверационный ритм, ибо число потенциальных функциональных структур, которыми располагают продолговатый мозг или ствол, несравненно меньше количества струк­тур, которыми располагает кора мозга. Помимо бедности потенциальных функциональных структур при возникно­вении персевераций играет роль момент упорства («per­severare» означает «стоять на своем», «продолжать делать дальше»). В этом смысле персеверация является выраже­нием тенденции живого организма к сохранению собст­венной функциональной структуры вопреки противодей­ствию со стороны окружения. Стремление к сохранению собственного индивидуального порядка — основная осо­бенность жизни.

Бедность потенциальных функциональных структур может быть обусловлена разными причинами. Одной из таких причин бывает повреждение центральной нервной системы. При моторной афазии больной повторяет одно и то же слово либо слог для выражения разного содер­жания, ибо не располагает другими функциональными структурами речи. При органических нарушениях ЦНС больной по любому пустяковому поводу реагирует сте­реотипно — плачет либо смеется (incontinentia emotio­nalis), так как иные мимические структуры для выраже­ния печали или радости оказались стертыми, повторяет одни и те же фразы, поговорки, отдельные слова и слоги, так как других отыскать не в состоянии. При эпилепти­ческом разряде, а в меньшей степени и при каждом сильном эмоциональном возбуждении значительная часть центральной нервной системы оказывается временно вы­ключенной из нормальной активности, наступает прехо­дящее редуцирование потенциальных функциональных структур; помимо задействованной при эпилептическом разряде или эмоциональном возбуждении структуры, об­разуется временная пустота. То, что было реализовано, повторяется стереотипным образом, например, какое-либо слово в упоении любви или же в состоянии гнева.

Иначе представляется дело в случае навязчивости; здесь повторяемая функциональная структура (мысль, действие, навязчивый страх) имеет характер ритуала. Ритуал выполняет функцию защиты перед неизвестным. Повторяя определенные действия или заклинания, кото­рые непосвященному наблюдателю могут показаться бес­смысленными, прокладывается путь в таинственном мире, который мог бы грозить гибелью, если сойти с этого пути (латинское «ritus» происходит от санскритского «ri» — идти, плыть). В социальной жизни наблюдается использование ритуала в таких ситуациях, в которых чело­век сталкивается с неизвестным, божеством, властителем, смертью и даже с любовью. В основе ритуала лежит магическое мышление, убеждение в том, что, если идти определенным, соответствующим этому мышлению путем, то ничего плохого не случится. Вместо того чтобы бояться неизвестного, мы боимся нарушения ритуала.

При неврозе навязчивости невротическая тревога кристаллизуется в определенных ситуациях, по видимо­сти или на самом деле не имеющих ничего общего с их сущностью. Когда молодую мать преследует мысль, что она может сделать что-то плохое своему ребенку, и она прячет острые предметы, чтобы ненароком не осущест­вить свою мысль, то в этом казалось бы бессмысленном действии она замыкает, как в магическом круге, все свои страхи и тревоги, амбивалентные чувства, неуверенность в себе, связанные с материнством. Когда кто-то, выезжая куда-либо, в сотый раз проверяет, есть ли у него в кармане билет, то в этом навязчивом действии кристал­лизуется его страх перед изменением ситуации или перед неизвестностью, страх, вызванный необходимостью путе­шествия. Больной, преследуемый навязчивым страхом запачкаться и чуть ли не каждую минуту моющий руки, чтобы уменьшить этот страх, стремится посредством этого ритуала очиститься, хотя бы на какой-то момент от телесности контактов с окружающим миром, который возбуждает в нем страх, так как на основе неудовлетво­ренного сексуального влечения каждое прикосновение для него насыщено телесностью и грехом.

Шизофреническая персеверация выражается в форме повторения тех же самых жестов, мин, поз тела, слов, обычно совершенно не связанных с актуальной ситуа­цией. Больной, например, каждую минуту гордо выпрям­ляется либо смеется, принимает грозное выражение лица либо со значением покашливает, повторяет одну и ту же Фразу или выражение. Порсеверация часто сразу же позволяет определить письменную или графическую про­дукцию как шизофреническую. Одно и то же выражение повторяется в разных местах текста; часто им бывает заполнена целая страница, а в рисунке повторяется один и тот же мотив. Один из пациентов краковской психиатрической клиники, художник, постоянно повторял в разных, часто неожиданных местах своих рисунков одну и ту же характерную фигуру, напоминающую пешку. По его представлению, она должна была означать «чиновни­ка», т. е. символ порядка и организации, противостоя­щий дезорганизации. Во всех рисунках Э. Монселя[10] повторяется один и тот же мотив: лица усатых мужчин, пристально, и, быть может даже грозно, глядящие на рассматривающего картину. На этом мотиве строится весь рисунок.

Бессмысленный жест, слово, гримаса лица и т. п. нередко, когда лучше узнают больного, приобретают смысл; более того, они становятся как бы квинтэссен­цией его переживаний и даже всей его жизни. Пешки больного художника выражают его стремление к порядку; грозные лица Монселя — его чувство, что на него отовсюду смотрят глаза отца или Бога, сурово спрашивая, как он справляется со своей задачей. Иногда какое-ни­будь персеверирующее движение руки или гримаса лица является для больного как бы ритуальным символом его отношения к миру и его миссии в нем. Это в чем-то аналогично биографиям выдающихся людей; вся их жизнь замыкается в одном произведении, героическом деянии, знаменитом высказывании.

Странность. Больного шизофренией можно уподобить артисту, который во второй фазе своей болезни повто­ряет фрагменты своего великого когда-то творчества начального периода заболевания. Монотонно повторяю­щиеся гримасы лица, жесты, странные позы, которые когда-то выражали необычайное эмоциональное напряже­ние, теперь трансформируются в пустую манерность. Рассказы о суицидных мыслях, бреде, галлюцинациях, самых трудных моментах жизни и т. п., повторяемые каждому доброжелательному слушателю стереотипным образом, как если бы проигрывалась магнитофонная запись, были когда-то вещами, наиболее глубоко пере­живаемыми, наиболее личными. Изоляция и нарушение непрерывного обмена информацией с окружающим ре­альным миром ведет к тому, что шизофренический мир, хотя нередко импонирующий поначалу своим богатством, поскольку в нем высвобождается то, что в реальном мире никогда бы проявиться не могло, с течением времени все более обедняется. Его элементы, когда-то представ­шие как бы интегральную часть великолепного произве­дения искусства, вследствие повторения становятся ба­нальными орнаментами. Заранее можно предвидеть, как больной будет себя вести, какие стереотипы при этом можно будет наблюдать. Непредсказуемость — «actio praeter expectationem» E. Бжезицкого[11] — воспринимае­мая окружением как странность, вследствие повторения превращается в предсказуемое чудачество. Ибо чудаче­ство — это повторяющаяся странность, которая в ре­зультате повторения не вызывает уже реакции изумления; вместо изумления и страха она лишь вызывает улыбку жалости.

Говорят, что человек — раб своих привычек. Подо­бным образом больной шизофренией не может освобо­диться от своих стереотипных форм активности — бре­довых установок, галлюцинаций, манерности, чудачеств и т. п.

Фиксированность шизофренических стереотипов ок­ружение воспринимает как упрямство и чудачество. Труд­но «вывести» больного на нормальную дорогу жизни. И даже если это удается, то обычно через некоторое время он снова возвращается к своим прежним стереотипам. Больной, оказываясь перед выбором из двух миров — реальности и «реальной» и своей собственной, шизо­френической), выбирает последнюю как сильнее пережи­ваемую. Больной обычно не имеет опоры в реальной действительности. До болезни его часто окружала пусто­та, и пустота, но еще более тягостная ввиду клейма психически больного, ожидает его по окончании лечения. Не располагая достаточным запасом стереотипов психи­чески здоровых людей, он легко возвращается к болез­ненным стереотипам. В шизофреническом мире он чувствует себя более уверенно и в большей безопасности, нежели в мире нормальном. Поэтому после перехода в фазу адаптации больной с большим трудом возвращается к полному психическому здоровью, и рецидивы случаются чаще сравнительно с первой фазой.

Фаза деградации. Третий этап — фаза деградации, характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувствен­ным отупением, вызывает больше всего разногласий среди психиатров и неоднократно становится источником их чувства вины. С описания именно этого этапа нача­лось сведение в единое целое различных синдромов: кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологи­ческую форму, определяемую как «раннее слабоумие» (dementia praecox). Предполагалось, что отупение, внача­ле только эмоционально-чувственное, а со временем также и интеллектуальное, является осевым симптомом этой болезни. Оно обнаруживается уже в начале заболе­вания в случаях простой и гебефренической шизофрении и к концу болезни — при параноидной и кататонической формах. Лишь Е. Блейер, благодаря своей психопатоло­гической проницаемости, сумел показать, что не отупе­ние, но аутизм и расщепление являются осевыми симп­томами шизофрении. Однако до настоящего времени некоторые психиатры, стоящие на крепелиновской пози­ции, трактуют эмоционально-чувственное отупение как основной диагностический критерий этого заболевания; там, где он обнаруживается, говорят об «истинной» шизофрении, в отличие от «мнимой» шизофрении, либо шизофреноподобных психозов, не ведущих к отупению.

Подобная осторожность в распознавании шизофрении имеет свои отрицательные стороны, поскольку лишь негативный результат лечения в форме появления симп­томов шизофренического отупения подтверждает диагноз. При большой восприимчивости этих больных к маски­руемым и даже неосознаваемым эмоциональным уста­новкам в отношении к ним окружающих подобное «ожи­дание» может отрицательно влиять на результаты лече­ния.

Определенное сходство клинической картины между далеко зашедшим шизофреническим и органическим оту­пением склоняет некоторых психиатров к принятию органической этиологии, по крайней мере в случае «ис­тинной» шизофрении.

Больничная деградация. С другой стороны, однако, все большую популярность среди психиатров приобретает мнение, что шизофреническая деградация является след­ствием слишком активного лечения и монотонного боль­ничного режима. Как уже упоминалось, психиатры, работающие в так называемых примитивных сообщест­вах[12] в общем единодушно подчеркивают, что шизофре­ния там характеризуется острым течением и шизофрени­ческое отупение встречается редко. Тот факт, что подо­бное отупение встречается также и у больных, которые вообще не сталкиваются с больничным режимом либо у которых период лечения был непродолжительным, можно объяснить тем, что не всегда даже самая заботливая семейная опека для больного бывает полезной.

В числе этиологических факторов, ведущих к шизо­френии, называют помимо прочего патологическую се­мейную атмосферу. Больной часто бывает обречен на семейную опеку, не может от нее освободиться и в результате подвергается постоянному действию эмоцио­нальных факторов, которые в определенной степени способствовали развитию болезни. Шизофреническая дег­радация неоднократно уменьшается либо даже исчезает, когда больной оказывается вырванным из своей среды, как например во время войны.

Степень шизофренической деградации колеблется от бедности аффектов апатичности и безразличия до разру­шения личности и отупения уже не только эмоциональ­но-чувственного, но также и интеллектуального, напоми­нающего в определенной мере органическое отупение.

Трехфазное течение шизофрении. Трехфазное тече­ние шизофрении соответствует протеканию тяжелых со­матических болезней; первый период обычно бывает бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во втором периоде наступает определенное равновесие, ор­ганизм как бы «привыкает» к болезни; наконец, в третьем дело доходит до функционального истощения отдельных органов и дезорганизации их функций, закан­чивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью.

Во время первой фазы жизненная динамика[13] достигает максимального уровня; во второй — снижается до уровня, на котором может сохраняться длительное время; в течение третьей — постепенно падает до нулевого уровня.

Г. Селье говорит о трехфазном синдроме стресса (реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия исто­щения). Течение шизофрении иногда сравнивают с по­жаром, который сначала вспыхивает, во второй фазе горит спокойнее и угасает в третьей, оставляя после себя прах и пепелище.

Угасание. Третий период шизофрении можно опреде­лить одним словом: угасание. Симптомы болезни туск­неют, так что отдельные формы шизофрении сливаются в одно неопределенное целое, которое больше всего напоминает простую и гебефреническую формы. Сохра­няются несвязанные между собой фрагменты бреда, гал­люцинаций, манерности (как остаточные проявления кататонической двигательной экспрессии). Не только кар­тина болезни, но также и психологический профиль больного стираются; последний складывается из отдель­ных, разрозненных фрагментов. Индивидуальность, кото­рая несмотря на расщепление личности вырисовывается достаточно отчетливо в первой и даже во второй фазах, в третьей утрачивается; один больной похож на другого, их трудно отличить друг от друга; о каждом можно сказать то же самое: «отупевший», «без жизни», «чуда­коватый».

Распад. Условием индивидуальности каждой системы, живой или мертвой, является определенный порядок. Кирпичи, сложенные в определенном порядке, образуют индивидуальное строение; разбросанные в беспорядке — просто бесформенную кучу; если и есть в ней какой-то порядок, то лишь статистический, а не творческий, требующий усилия. Распад личности, представляющий характерную черту третьей фазы шизофрении, состоит именно в утрате индивидуальности вследствие разруше­ния определенного, специфического для данного челове­ка порядка. Дезинтеграция — один из двух осевых симп­томов шизофрении — наблюдается во всех ее фазах, но в третьей расщепление превращается в распад. Невоз­можно охарактеризовать профиль личности больного, ибо он представляет собой конгломерат несвязанных в единое целое жестов, мин, эмоциональных реакций, слов. Речь представляет собой уже не набор отдельных пред­ложений, не образующих логического целого (нарушение связности), но набор отдельных слов, многие из которых являются неологизмами, не образующими уже осмысленного высказывания (словесный салат). В то время как при нарушении связности отдельные предложения понят­ны, но трудно понять целостное содержание речи, ибо отсутствует ее логическая конструкция, то здесь утрачи­вается уже смысл даже отдельного предложения.

Характерный для живой природы творческий порядок, требующий усилия, связанного с самим фактом жизни, заменяется статистическим порядком, тенденцией к рит­мизации. В третьей фазе шизофрении этот порядок основывается на стереотипном повторении случайных форм поведения. Больной часами выполняет одно и то же бесцельное движение, повторяет одно и то же слово или предложение, делает одну и ту же гримасу, упорно онанирует либо калечит свое тело и т. п. Если персеве­рация во второй фазе часто выражает синтез содержания переживаний больного, то в третьей фазе персеверирующая функциональная структура чаще всего бывает слу­чайной. Здесь мы видим уже не символизацию пережи­ваний, но лишь просто ритмическую активность, которая, будучи хоть какой-то формой порядка, заменяет порядок творческий.

В третьей фазе на первый план выступают распад, отупение, либо что-нибудь одно из них. Они представ­ляют собой финальные формы двух осевых симптомов шизофрении: расщепление и аутизм. Долго длящийся аутизм — отрыв от окружающего мира и прекращение информационного обмена с ним (информационный ме­таболизм) — приводит в конце концов к психологичес­кой бесплодности: шизофренической пустоте. Богатство первой фазы вытекает из того, что то, что под давлением окружения подавлялось и в лучшем случае проявлялось в сновидениях, либо в мимолетных мыслях или чувствах наяву, теперь выбрасывается вовне и благодаря этой проекции обретает черты реальности, вытесняя «реаль­ную» реальность. Не подкрепляемое извне это внутреннее богатство с течением времени исчерпывается. После «пожара» остается «пепелище».

Отрыв от реальности. Отрыв от реальности делает возможной «реализацию» тех функциональных структур, которые в норме отвергаются как нереальные. Действие становится излишним, достаточно самой мысли (аналогично «мысленным экспериментам» физиков-теоретиков). Внешний мир заполняется творениями внутреннего мира, фантазии, чувств, мыслей; они становятся действитель­ностью. Внешний мир не терпит пустоты. Когда отсут­ствует достаточный приток информации извне, как, на­пример, во время сна либо длительной изоляции, он заполняется творениями внутреннего мира.

Действительностью становится то, что ею не является, представляя лишь плоды активности психики.

Следует полагать, что в процессе информационного обмена (информационный метаболизм) с окружающим миром образ действительности формируется на границе контакта живого организма с окружающей средой и, следовательно, в процессе непрерывного отражения сти­мулов окружения и реагирования на них. Морфологиче­ским репрезентантом этого контакта является нервная ткань, а физиологическим — рефлекторная дуга. Чувство реальности создается, так сказать, при ангажировании конечных звеньев рефлекторной дуги, т. е. органов чувств и органов движения.

Восприятие окружающего мира непосредственно свя­зано с сенсорикой и действием. При этом мысли, меч­тания, чувства влияют на восприятие реальности. При сенсорной депривации контакт с действительностью пре­рывается, а мысли и чувства получают информацию исключительно из внутреннего мира. Стол остается сто­лом, который можно видеть, трогать, передвигать и т. д., а не набором элементарных частиц энергии, находяшихся в бурном движении, отделенных друг от друга космичес­кими относительно их величины пустыми пространства­ми, несмотря на то, что такая картина с научной точки зрения более истинна.

Если возникло иное представление о столе, нежели то, которое дают нам органы чувств и повседневная активность, то это произошло благодаря стремлению человека выйти за пределы собственных перцептив­ных и двигательных возможностей. Это стремле­ние выйти за границы своего повседневного опыта фи­зиологически можно объяснить несоответствием между конечными звеньями рефлекторной дуги и центральной частью. Только ничтожно малая часть функциональных структур, создающихся в центральной части рефлектор­ной дуги имеет шансы непосредственной встречи с ок­ружающим миром через посредство рецепторов или эффек­торов.

Прекращение информационного обмена, как, напри­мер, во время сна либо длительной изоляции, приводит к явлению проекции. Оно основывается на проецирова­нии функциональных структур, возникающих в централь­ной части рефлекторной дуги, во внешнее окружение, т е. они функционируют таким образом, как если бы проходили через рецепторные и эффекторные каналы. Субъективно они переживаются как внешняя реальность или, говоря иначе, находятся не внутри границы, отде­ляющей внутренний мир от внешнего, но вне ее. Напри­мер, в сновидении действие разыгрывается снаружи, а не внутри этой границы.

Можно предполагать, что в подобных ситуациях (в сновидениях, при галлюцинировании, бреде) функцио­нальная структура, возникшая в центральной части реф­лекторной дуги, иррадиирует к ее конечным звеньям и оказывается ближе к ним, чем при нормальном обмене информацией с окружением. Об этом свидетельствуют некоторые, правда немногочисленные, физиологические факты. Например, во время сновидения можно наблюдать движения глазных яблок, вызванные, по всей вероятно­сти, слежением за зрительным образом, возникшим во время сна. При слуховых галлюцинациях, как было обнаружено уже много лет назад, осуществляются мы­шечные движения, связанные с речью, что позволяет предполагать, что больной сам является творцом своих галлюцинаторных голосов.

Во время третьей стадии шизофрении в центральной части рефлекторной дуги, уже не возникают новые функ­циональные структуры; больной живет «старыми запаса­ми», оставшимися от того, что возникало в первом периоде. Мир становится серым и пустым. Время рас­плывается; больной не томится скукой и не спешит; ничего не происходит, ничего не ожидается; прошлое, будущее и настоящее сливаются в одну бесформенную бесконечность. Прежние бредовые построения и галлю­цинации тускнеют; вследствие стереотипного повторения они утрачивают свою эмоциональную динамику. Умень­шаются возможности экспрессии; больной пользуется остатками экспрессивных средств, сохранившимися от первого периода болезни, а вследствие отрыва от окру­жения он оказывается не в состоянии создавать новые выразительные формы. Одной и той же гримасой лица он реагирует на все ситуации, стереотипно повторяет одни и те же слова; вспышка возбуждения, когда-то бывшая соразмерной необычному эмоционально-чувст­венному напряжению, теперь вызывается нередко какой-либо пустяковой причиной.

«Dementia ex inactivitate». Определенные черты на­поминают органическое слабоумие. К ним относятся прежде всего ослабление памяти и понижение интеллек­туального уровня. Однако правомернее будет определять эти симптомы как dementia ex inactivitate, возникшие вследствие прекращения контакта с окружением и ос­лабления интегративной активности, необходимой для адекватного восприятия, мышления и памяти. Подобно тому, как и при хронических психоорганических синд­ромах, интересы больных нередко концентрируются на физиологических функциях. Они становятся лакомками и даже прожорливыми, любят спать или дремать, инте­ресуются дефекацией. Иногда играют с экскрементами и мажутся ими. В подобном поведении можно усмотреть определенную аналогию с заинтересованностью малень­ких детей выделительными функциями в период научения социальным формам этих видов активности — для них это как бы «творческий акт», своим «произведением» они хвалятся перед окружающими.

В третьей фазе может иметь место интенсивное мас­турбирование, которое производит впечатление не столь­ко стремления к сексуальной разрядке, сколько двига­тельной стереотипии.

Из других черт, напоминающих органическое слабо­умие, следует назвать влечение к накопительству. Боль­ные прячут разные ненужные вещи, бумажки, тряпицы, остатки пищи, стерегут их как сокровища, впадают в ярость при попытках их отобрать. Случается, что нако­пительство имеет скрытый символический смысл[14]. Одна из пациенток больницы им. Бабинского в Кракове, по­жилая уже женщина, годами подбирала с земли перья; одно перо постоянно прижимала к сердцу. На вопрос врача, почему она это делает, больная призналась по секрету, что перо — это ее птенчик, жених. Много лет назад ее бросил жених; тогда больная впервые заболела.

Во время третьей фазы случаются вегетативные нару­шения, аналогичные тем, что бывают при кататонической форме, а иногда малозаметные неврологические измене­ния, как, например, слабая реакция зрачков на свет и замедленная конвергенция, незначительное искажение ок­руглости зрачков, неравномерность глубоких или кожных рефлексов и т. п. Неизвестно, являются ли незначитель­ные и малозаметные неврологические изменения следст­вием повреждения ЦНС, вызванного интенсивным и часто многократно повторяемым соматическим лечением (электрошоки, инсулиновая кома, большие дозы нейро­лептиков), или же самим патологическим процессом. В этом последнем случае можно предполагать, что дезин­теграция деятельности ЦНС, которая в начале заболева­ния затрагивает исключительно центральную часть реф­лекторной дуги, в конечной фазе достигает также и ее афферентных и эфферентных звеньев.

Прогноз в третьей фазе шизофрении нельзя назвать оптимистичным. При соответствующим образом органи­зованной трудотерапии, которая мобилизует интересы больного, удается достичь, по крайней мере, частичной реабилитации, т. е. больной может работать и зарабаты­вать на свое существование, а при меньшей степени деградации даже вести самостоятельную жизнь. Следует добавить, что такие больные обычно бывают очень са­моотверженными и добросовестными работниками и не­редко в плане производительности труда превосходят психически здоровых людей. В работе они концентриру­ют все свои жизненные интересы; она становится их единственным связующим звеном с внешним миром. Тенденция к стереотипности поведения, характерная для этой фазы шизофрении, становится полезным явлением с точки зрения эффективности работы, особенно моно­тонной. Окружение трактует таких больных как добро­совестных чудаков.

Случается, правда нечасто, что больной высвобождается от шизофренической деградации, возвращается к нормальной жизни, иногда ненадолго, иногда — уже устойчиво. Обычно высвобождающим моментом бывает сильная эмоциональная встряска. Случаи спонтанной ремиссии наблюдали во время второй мировой войны. Такие больные в военных условиях, в опасных ситуациях вели себя не только нормально, но нередко даже дейст­вовали сообразительно и мужественно.

Серый и печальный образ третьей фазы шизофрении, быть может, не вполне соответствует истине. Впечатле­ние серости неоднократно вытекает из неумения увидеть индивидуальные черты, которые расцвечивают образ. Пейзаж, яркий и красочный вблизи, кажется серым у горизонта. Люди, на которых смотрят издалека, стано­вятся серой массой. Разрушение индивидуальной диффе­ренциации, ведущее к обеднению форм поведения, ха­рактерного для третьей фазы шизофрении, может разви­ваться также и по вине наблюдателя, если он смотрит на данное явление с чересчур большой дистанции.

Так называемый шизофренический «дефект». Под шизофреническим дефектом понимается устойчивое из­менение личности вследствие перенесенной болезни. Это изменение может быть малозаметным: эмоциональная холодность, снижение инициативы, отсутствие энергии, радости жизни, недоверчивость, раздражительность и т. п. Изменение может быть более выраженным: бред миссианства, преследования, изобретательства; сутяжни­чество, ипохондрия, манерность, чудачества, эмоциональ­но-чувственное отупение, изоляция от людей и т. п. Не зная истории жизни больного, можно устойчивое изме­нение личности трактовать как психопатическую черту, а не как постшизофренический «дефект».

Само название «дефект» нельзя считать удачным, поскольку оно внушает представление о какой-то потере или недостатке в техническом смысле слов, ведущем к меньшей эффективности или бесполезности машины, в данном случае — человека. Е. Бжезицкий[15] первый об­ратил внимание на то обстоятельство, что шизофрени­ческий «дефект» может иметь социально позитивный характер. Прежний bon viveur превращается в общест­венного деятеля (например, Брат Альберт), высвобожда­ется либо обогащается художественное творчество (на­пример, в случае упоминавшегося уже Монселя, у Ж. де Нерваля, у Стриндберга). Подобных примеров можно найти немало как среди выдающихся, так и обычных людей. Так называемый дефект в таких случаях выражается в посвящении себя целиком и без остатка какой-либо идее: социальной, научной, художественной деятельности.

Всегда ли шизофрения оставляет после себя устойчи­вый след? Мнения психиатров по этому вопросу расхо­дятся. Если в качестве критерия отсутствия дефекта принять устранение явных болезненных симптомов и способность выполнения прежней социальной роли (так называемая полная ремиссия), то следует утверждать, что во многих случаях шизофрения не оставляет после себя устойчивого следа. Следует отметить, что количественные данные относительно полной ремиссии колеблются в зависимости от диагностических критериев и применяе­мых методов лечения в пределах от 30 до 50 % больных. Если же дефектом считать даже самое незначительное устойчивое изменение личности, то процент полной ре­миссии падает до нуля.

Незначительный «дефект», нередко остающийся неза­меченным при рутинном психиатрическом обследовании, проявляется чаще всего в трех сферах: в жизненной динамике, в отношении к людям и в способности затор­маживать свои реакции или в маскировке. Жизненная динамика понижается. Возникает впечатление, что в больном что-то «сломалось», «угасло», что они живут только из чувства обязанности, что обычные человечес­кие радости их в действительности уже не интересуют, а их смех часто бывает искусственным. Хотя обычно они стыдятся перенесенного заболевания и стараются забыть о нем, однако оно остается сильнейшим пережи­ванием в их жизни и основной точкой отсчета, сравнительно с которой все иные переживания кажутся блед­ными. В результате этого они проявляют иногда толе­рантность в отношении тяжелых жизненных ситуаций, например, бывшие шизофреники в общем легче перено­сили ужасы последней войны и концентрационных лаге­рей по сравнению с людьми, не имевшими шизофрени­ческого прошлого.

Когда снижение жизненной динамики выражено сильнее, мы имеем дело с устойчивым апатоабулическим синдромом. Больные жалуются на то, что «в них что-то умерло», что они «не чувствуют в себе жизни», а лишь «пустоту в себе и вокруг себя», «все им стало безраз­лично», «не могут ни любить, ни ненавидеть»; они стали апатичными, безынициативными, неспособными прини­мать решения (абулия).

Отношение к людям изменяется в сторону изоляции, недоверия, подозрительности. Стирается нормальная пер­спектива социальной среды, благодаря которой одни люди нам ближе, другие же более отдалены и более безразличны. У бывшего больного лицо стало маскооб­разным. Извращается сложная гамма эмоционально-чув­ственных отношений. Близкие жалуются на увеличение дистанции, холодность и равнодушие, в то время как чужие поражаются отсутствием дистанции, неожиданной сердечностью или доброжелательностью.

Аналогичное нарушение перспективы наблюдается в отношении к различным человеческим ценностям. Изме­няется их иерархия. Бывший больной может переживать по поводу каких-либо пустяковых или отдаленных вещей и равнодушно проходить мимо того, что близко и важно для него. Например, он расстраивается по поводу судьбы будущих поколений или людей, живущих на другом краю земли, оставаясь равнодушным к трагедии близких или собственным жизненным обстоятельствам. Одной из ха­рактерных черт шизофренического процесса является разрушение доболезненной структуры эмоционально-чув­ственных связей с окружением. Эта структура восстанав­ливается редко. Следствием такого разрушения становит­ся увеличение дистанции («мне ни до чего нет дела») и уменьшение дифференцированности («все и всё одина­ково важны»).

Третий сектор постшизофренического «дефекта» свя­зан с повышением раздражительности, импульсивности и изменчивости настроения. Больной по пустяковым пово­дам впадает в гнев или угнетенное настроение, реагирует несоразмерной ненавистью и враждебностью. Преоблада­ют негативные реакции, поскольку контакт с окружаю­щим миром неприятен. Реже встречаются несоразмерные эмоциональные реакции с противоположным, положи­тельным знаком — вспышки немотивированной радости, сердечности, любви. Несоразмерность эмоционально-чув­ственных реакций иногда напоминает интеграционную эмоциональную лабильность и неврастеническую раздражительность. Этот недостаток самообладания или также способности маскировать свои эмоциональные состояния можно объяснить ослаблением процессов торможения в центральной нервной системе. Эти процессы, как изве­стно, нарушаются легче, нежели процессы возбуждения. Они' как представляется, имеют большое значение для сохранения равновесия в работе нервной системы; бла­годаря им исключается то, что излишне, что нарушает ее актуальную активность. С психологической точки зрения следовало бы ответить на вопрос, в какой степени способность самообладания способствует консолидации структуры личности, в какой степени маска, которая прикрывает ассимиляцию чувств и настроений, предох­раняет от нарушения психического равновесия, сама становясь в конечном счете существенным компонентом этой структуры.

Стоит вспомнить, что аналогичный тип изменений личности — депрессивный, параноидный, импульс­ный — наблюдались у бывших узников концентрацион­ных лагерей[16], у которых основной точкой отсчета был гитлеровский «лагерь». И для бывших шизофреников точкой отсчета всегда остается период болезни. Это подобие, по-видимому, не является случайным. Как пре­бывание в концентрационном лагере, так и шизофрения вызывают переживания, превышающие границу челове­ческой толерантности, и потому след, который они после себя оставляют, оказывается в том и другом случае одинаковым.

Поиск по сайту: