МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Это шаровидные суставы с движениями по отношению только к одной оси и с одной степенью свободы.

Головка фаланги (рис. 44 и А на рис. 45) блоковидная, только с одной поперечной осью, по отношению к которой в сагиттальной плоскости осуществляются флексия и экстензия.

Основание прилежащей к ней дистальной фаланги (В) имеет две мелкие суставные поверхности, отделённые друг от друга срединным выступом. Они сочленяются с блоковидной головкой проксимальной фаланги, а невысокий гребень оказывается в центральной бороздке.

Как в пястнофаланговых суставах, по тем же самым механическим причинам суставная поверхность увеличивается за счёт фиброзно-хрящевой пластинки (2). (Цифры означают то же самое, что и на рисунке 24). Во время сгибания (рис. 46) пластинка скользит вдоль ладонной поверхности Р1.

На рисунке 47 (вид с наружной стороны) показаны коллатеральные связки (1), растяжения сухожилий мышц разгибателей (6) и передние связки капсулы (7), соединяющие Р1 с фиброзно-хрящевой пластинкой.

Обратите внимание на то, что коллатеральные связки напрягаются во время флексии в большей степени, чем связки пястнофаланговых суставов.

Блоковидная фаланга (А, рис. 45) спереди шире, чем сзади, что усиливает натяжение связок и обеспечивает большую по площади суставную поверхность для головки дистальной фаланги. При сгибании в суставе боковые движения отсутствуют.

Отметьте также, что коллатеральные связки натягиваются при полном разгибании, которое тоже является положением абсолютной устойчивости в отношении отсутствия боковых движений. И наоборот при промежуточной флексии они расслабляются, поэтому данное положение ни в коем случае нельзя использовать при иммобилизации, чтобы не вызвать ретракцию связок и тугоподвижность.

Сгибательная контрактура может быть также обусловлена ретракцией "связок-возжей", недавно описанных англо-саксонскими авторами. Они представлены (рис. 48, проксимальный межфаланговый сустав, вид со стороны ладони и сверху) пучками продольных волокон (8), проходящими над ладонной поверхностью фиброзно-хрящевой пластинки (2) по обе стороны от сухожилий глубокого (11) и поверхностного (12) сгибателей, соединяя "лигаментозные блоки" Р1 (10) и Р2 (не показан) и образуя наружный край диагональных волокон (9) блока проксимального межфалангового сустава. Эти "связки-возжи" препятствуют переразгибанию в проксимальных межфаланговых суставах, и их ретракция при иммобилизации во флексии является основной причиной тугоподвижности. В этом случае требуется их хирургическое пересечение.

В заключение ещё раз подчеркнём, что межфаланговые суставы, особенно проксимальные, следует иммобилизировать в положении, близком к полной экстензии.

Амплитуда сгибания в проксимальных межфаланговых суставах (рис. 49) превышает 90 град., при флексии фаланги Р1 и Р2 образуют острый угол (на рисунке 49 фаланги видны сбоку, поэтому угол кажется тупым). Как и в пястнофаланговых суставах, амплитуда сгибания возрастает от второго к пятому пальцу, достигая максимума, составляющего 135 град.

Амплитуда сгибания в дистальных межфаланговых суставах (рис. 50) составляет несколько менее 90 град., поэтому углы, образуемые Р2 и РЗ, остаются тупыми. Как и в проксимальных суставах, её величина возрастает от второго к пятому пальцу, где она достигает максимума в 90 град.

Активное разгибание (рис. 51) в проксимальных межфаланговых суставах отсутствует (Р), а в дистальных (D) отсутствует или ничтожно (5). Пассивное разгибание (рис. 52) в проксимальных межфаланговых суставах (Р) отсутствует, но довольно значительное (30 град.) в дистальных межфаланговых суставах (D).

Поскольку межфаланговые суставы имеют только одну степень свободы, то в них нет активных боковых движений, но присутствуют небольшие пассивные боковые движения (рис. 53), особенно в дистальных суставах.

Стоит отдельно остановиться на плоскости флексии II - IV пальцев (рис. 54). Сгибание указательного пальца происходит строго в сагиттальной плоскости (Р) по направлению в основанию возвышения большого пальца (длинная белая стрелка). Как было показано ранее (рис. 13), оси пальцев при флексии сходятся в точке, соответствующей пульсу на лучевой артерии. Это возможно только в том случае, если остальные пальцы согнуты не в сагиттальной плоскости, как указательный, а в наклонной с постепенно возрастающим наклоном. Наиболее наклонен при сгибании пятый палец (маленькая белая стрелка). Важность такой "наклонной" или "косой" флексии состоит в том, что она позволяет медиальным пальцам, а не только указательному, противопоставляться большому.

На рисунке 55 показано, каким образом происходит эта "наклонная" флексия. Узкая полоска картона (а) представляет весь палец с пястной костью (М) и тремя фалангами (Р1, Р2, РЗ). Если складка в картоне, соответствующая оси сгибания в межфаланговом суставе, перпендикулярна (хх") продольной оси полоски, то сгибание фаланги будет происходить в сагиттальной плоскости, и она ляжет точно на прокимальную фалангу. Если же складка пройдёт слегка косо кнутри (хх’), то флексия реализуется не в сагиттальной плоскости, и согнутая фаланга проследует далее проксимальной кнаружи. Требуется лишь небольшой наклон оси флексии, поскольку он умножается на фактор 3 (хх', уу', zz'), благодаря этому наклону при полном сгибании V пальца (с) возможен его контакт с большим пальцем. То же самое, но в меньшей степени, справедливо для безымянного и среднего пальцев.

В реальных условиях оси сгибания пястнофаланговых и межфаланговых суставов не являются раз и навсегда данными и неизменными. Они перпендикулярны суставам в положении полного разгибания и при флексии становятся всё более наклонными от III к V пальцу. Это изменение ориентации оси сгибания возможно благодаря асимметрии суставных поверхностей пястных костей (см. выше) и фаланг, а также разной степени натяжения коллатеральных связок, что мы покажем далее на примере пястнофалангового и межфалангового суставов большого пальца.

КАНАЛЫ И СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА
СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

Проходя по вогнутостям ладонной поверхности, эти сухожилия натягиваются, как тетива лука, благодаря фиброзным туннелям, иначе они под действием натяжения шли бы прямо, а не соответствовали сводам, образуемым костями. Это означало бы относительное удлинение сухожилий по отношению к скелету и снижение их эффективности.

Обе стороны запястного углубления (канавки) перекрываются (рис. 56) удерживателем сухожилий мышц сгибателей, благодаря чему образуется первый фиброзный туннель кисти - запястный канал (рис. 57, по Rouviere).Через него собой что-то вроде продольной подвески, удерживающей сухожилие в его синовиальном влагалище (с). Безусловно, это описание весьма упрощено, особенно в отношении синовиальных влагалищ,* но детали можно почерпнуть из традиционных учебников анатомии.

На ладони сухожилия заключены в три синовиальных влагалища (перечисляются снаружи кнутри):

- лучезапястное (13), в котором находится длинный сгибатель большого пальца, оно переходит во влагалище I пальца;

- промежуточное, где располагается сгибатель II пальца;

- общее влагалище сгибателей (14), имеющее три продолжения - кпереди, кзади и между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей (рис. 58) и постепенно переходящее во влагалище сухожилия сгибателя V пальца.

Что касается анатомии, то следует отметить следующее.

1. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей начинаются на предплечье проксимальнее удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 56).

2. Влагалища трёх средних пальцев доходят до середины ладони, и их поверхностные края соответствуют дистальной ладонной складке (d.p.c.) для третьего и четвёртого пальцев и средней ладонной складке (т.р.с.) - для второго (рис. 56).

3. Кожные складки (чёрные стрелки) на сгибательной поверхности пальцев (рис. 59), за исключением проксимальной складки, лежат чуть проксимальнее соответствующих суставов, и на этом уровне кожа находится непосредственно в контакте с синовиальным влагалищем, которое вследствие этого может здесь легко инфицироваться.

Обратите внимание и на то, что тыльные кожные складки (белые стрелки) также располагаются проксимальнее суставов.

Поиск по сайту: