STATUS PRAESENS

1. <Физические методы исследования> Тетенев Ф.Ф.
2. <Внутренние болезни> Ф.И. Комаров

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мелащенко Надежда Гавриловна

Диагноз при поступлении: острый бронхит, ДН 1, двусторонняя пневмония?

Куратор – студент 4 курса

403 группы

Лечебного вечернего факультета

Мартынова Ольга

Москва, 2014

Паспортные данные

52 года

Замужем

Образование неполное среднее.

Работает в ООО Велес курьером

Проживает в городе Москва, на ул Лазо 8-2-160

Поступила в клинику 31.05.2014

Жалобы при поступлении:

На приступообразный кашель,с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,1 гр., одышку при физической нагрузке (подьем на 3 этаж и выше)

Anamnesis morbi

Со слов больной заболела остро 26.05.14, после переохлаждения,когда появилась слабость,повысилась температура тела до 38,0, насморк, боли в горле, принимала антигриппин лепсилс – без положительного эффекта. Обратилась в поликлинику,рекомендовано: теплое питье,бромгексин, парацетамол, с незначительным эффектом в виде понижения температуры до 37,3 гр. С 29.05.14 появился кашель с мокротой желто- зеленого цвета, продолжала прием этих препаратов и 31.05.14 в связи с повышением температуры вызвала СМП, госпитализирована в 70 ГКБ с острым бронхитом и подозрением на пневмонию.

Anamnesis vitae

Родилась 20.04.62 года в Орловской области, в полной семье, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. Получила среднее образование.

Трудовую деятельность начала с 18 лет, работала подсобной рабочей, поваром, курьером. Характер трудовой деятельности не меняла.

Проживает в трехкомнатной квартире в многоэтажном доме вместе с дочерью, зятем и внуком. В квартире есть все удобства, дом оборудован лифтом.

Питаниерегулярное, разнообразное, калорийное. Назначен стол № 5. Диету соблюдает.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотических и психотропных средств отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла корь. Заболевание протекало без осложнений.

В подростковом и зрелом возрасте неоднократно переносила бронхиты и пневмонии. К врачу обращалась не всегда.

Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, химические вещества, пыль и пыльцу растений отрицает.

STATUS PRAESENS

Общее состояние относительно удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больной активное.

Телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Осанка сутуловатая, походка медленная.

Рост 170 см, вес 93 кг, t тела на момент осмотра 36,8 ° С.

Осмотр лица. Выражение лица спокойное; отмечается легкий цианоз губ. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается, наличия колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи. Патологических изменений движений, размеров и формы головы нет. Пульсация сонных артерий умеренная, пульсации шейных вен не отмечается. В положении лежа при форсированном выдохе наблюдается контурирование яремных вен.

Кожные покровы. Кожные покровы бледной окраски, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи сохранены. Пигментации и депигментации кожи не отмечается, сыпи, телеангиоэктазий не выявлено. Кровоизлияний нет. Печеночных ладоней не выявлено. Трофических язв, пролежней нет.

На передней брюшной стенке имеются три округлых рубца, диаметром до 0,8 см – в местах введения троакаров при перенесенной лапароскопической холецистэктомии.

В правой подвздошно-паховой области послеоперационный рубец (после разреза по МакБурнею – Волковичу-Дьяконову) розового цвета, длинной 8 см, подвижный, безболезненный.

Видимых опухолей при осмотре не выявлено.

Придатки кожи. Оволосение по женскому типу. Состояние волос хорошее. Ногти правильной формы, розовой окраски. Поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Видимые слизистые. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные. Отмечается легкий цианоз губ. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина кожной складки на уровне пупка 8 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны.

Затылочные, околоушные, подбородочные и подчелюстные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система. Степень развития удовлетворительная, мышечный тонус сохранен. Сила мышц достаточная, одинаковая с двух сторон. Болезненности и уплотнения при пальпации мышц не отмечается. Гиперкинетических расстройств нет.

Костная система. При осмотре изменений формы костей, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Осмотр суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются. При активных и пассивных движениях отмечается умеренная болезненность в коленных, тазобедренных суставах и позвоночнике. Объем активных и пассивных движений несколько снижен из-за болезненности.

Поиск по сайту: