АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании

Читайте также:
  1. I период (сентябрь — ноябрь)
  2. I. Россия в период правления Бориса Годунова (1598-1605). Начало Смутного времени.
  3. I. Россия в период правления Бориса Годунова (1598-1605). Начало Смутного времени.
  4. III. Анализ результатов психологического анализа 1 и 2 периодов деятельности привел к следующему пониманию обобщенной структуры состояния психологической готовности.
  5. III. Стабилизационный период.
  6. III. ЭЛЛИНИСТИЧЕСКО-РИМСКИЙ ПЕРИОД АНТИЧНОЙ ФИЛОСОФИИ
  7. IV. Приоритетные направления деятельности Правительства Республики Карелия на период до 2017 года
  8. XX век как литературная эпоха. Проблема периодизации.
  9. А) ПЕРИОД С 1919 ПО 1941 ГОД В СССР
  10. Акт периодического технического освидетельствования лифта (Приложение № 52)
  11. Алгоритм 65 «Кровотечение в послеродовом периоде»
  12. Американские просветители о государстве и праве в период борьбы за независимость США

Состояние острой отмены опиоидов у зависимых лиц и постабстинентный период не имеют четких границ. В период госпитального лечения наркомании с долей условно­сти можно констатировать начало постабстинентного периода тогда, когда пациенты адап­тированы к налтрексону и его повторное назначение не приводит к возникновению ре-абстинентных реакций (Сиволап, Савченков, 2000).

Постабстинентный период представляет собой переходное состояние между актив­ной фазой и ремиссией наркомании (в тех случаях, когда ремиссия развивается) и харак­теризуется практическим отсутствием физической зависимости от опиоидов при сохра­нении признаков психической зависимости.

Для постабстинентного периода (особенно для его ранней фазы) характерна значи­тельная выраженность психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Пси­хическое состояние пациентов в этой фазе болезни характеризуется снижением настро­ения, выраженными и стойкими нарушениями сна, тревожно-фобическими и ипохонд­рическими переживаниями. Именно в постабстинентный период, когда пациент находится в состоянии «неустойчивого равновесия» (Пятницкая, 1994), риск развития рецидива болезни очень высок в связи с сохраняющимся и нередко выраженным влечением к


286 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

наркотику, которое может принимать непреодолимый характер, особенно при эмоцио­нальных стрессах или возникновении резидуальных абстинентных симптомов.

Постабстинентный период характеризуется постепенной стабилизацией соматиче­ского состояния и обменных процессов («восстановлением измененного гомеостаза», по Пятницкой, 1994).

Для ранней фазы постабстинентного периода, как и для периода острой отмены опиоидов, характерно снижение иммунитета, с чем связана легкость возникновения ос­трых и обострения хронических висцеральных заболеваний. Как это нередко отмечается и при алкоголизме, регулярный прием опиоидов и других ПАВ маскирует симптомати­ку многих соматических и неврологических нарушений, и зачастую лишь продолжи­тельная и стойкая отмена наркотика способствует их проявлению и распознаванию.

Общая продолжительность постабстинентных расстройств определяется взаимодей­ствием ряда факторов, в том числе длительностью употребления ПАВ, тяжестью нарко­тической зависимости, фармакокинетическими особенностями опиоидов, общим со­стоянием физического и психического здоровья зависимых лиц. Считается, что в сред­нем она близка к 30 дням.

Продолжительность персистенции и тяжесть резидуальных абстинентных проявле­ний во многом зависит от характера лечения наркомании (в тех случаях, когда оно прово­дится). Эти показатели существенно снижаются при активном использовании патогене­тически обоснованных методов лечения, в том числе при назначении опиоидных антаго­нистов. Прием налтрексона в ряде случаев поначалу обостряет абстинентную симптоматику, однако систематический прием препарата обычно позволяет добиться ее быстрого и полного исчезновения. Более подробно эти вопросы рассмотрены в гла­вах, посвященных лечению опиоидной зависимости.

Полная ремиссия опийной наркомании характеризуется длительным воздержанием от употребления опиоидов и полным отсутствием признаков физической зависимости от них (тогда как психическая зависимость от наркотика лишь ослабляется, а в наиболее благоприятных случаях принимает латентную форму). У больных постепенно нормали­зуются психическое состояние и обменные процессы, восстанавливаются сон и аппетит.

Длительное воздержание от употребления опиоидов и других ПАВ способствует повышению иммунитета. В ряде случаев в период длительной ремиссии у больных нар­команией отмечается самопроизвольное улучшение течения многих инфекционных за­болеваний, в том числе хронического гепатита и ВИЧ-инфекции.

Ремиссия наркомании характеризуется количественными и качественными показа­телями. Количественные показатели ремиссии отражают частоту ее достижения в попу­ляции больных наркоманией и общую продолжительность воздержания от употребле­ния наркотиков. Величины количественных показателей ремиссии существенно разнят­ся у различных авторов. Т. А. Киткина(1993), основываясь на данных многочисленных исследований, сообщает о годичной ремиссии у 5-38% больных опийной наркоманией. Многолетняя и тем более пожизненная ремиссия болезни достигается значительно реже.

Выбор количественных показателей ремиссии опийной наркомании во многом определяется критериями ее оценки, что зависит от методологических позиций исследо­вателей. Например, понятие ремиссии при заместительной терапии опиоидной зависи­мости многие наркологи считают неприемлемым, несмотря на значительную редукцию основных проявлений наркомании при замещении «уличных» наркотиков официаль­ными опиоидами. Качественные характеристики ремиссии включают наличие или от­сутствие кратковременных эпизодов возвращения к опиоидам («микрорецидивов»), су­ществование, характер и тяжесть психических нарушений. Типология ремиссии опреде-


Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании



ляется также характером и тяжестью вторичных аддиктивных расстройств. Наиболее рас­пространенная их форма— викарное злоупотребление алкоголем.

К сожалению, полного воздержания от употребления опиоидов и тем более неопи-оидных ПАВ удается добиться (вне зависимости от используемых лечебных подходов) лишь у незначительного меньшинства больных опийной наркоманией. Еще реже, по-видимому (точными сведениями по этому вопросу мы не располагаем, и вряд ли они могут быть получены в связи с приблизительным характером подобных оценок, вне зависимости от методик исследования), у лице опиоидной зависимостью развиваются спонтанные ремиссии с отказом от любых ПАВ.

У многих больных на ранних стадиях ремиссии отмечается повышенная восприим­чивость к психотравмирующим воздействиям. Это создает почву для систематической актуализации патологических мотиваций в форме стержневого аддиктивного феноме­на — патологического влечения к ПАВ. Актуализация патологических мотиваций, а так­же их устойчивость к действию любых лекарственных средств — вот главные факторы, определяющие низкие количественные и качественные показатели ремиссии при опий­ной наркомании и неблагоприятный прогноз болезни.

Сложность и неоднозначность понятия ремиссии наркомании, значительные рас­хождения в определении этого термина разными авторами и, наконец, редкость дости­жения истинной ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ привели к тому, что в зарубежной научной литературе данное понятие практически не рассматри­вается. В качестве критерия оценки течения опийной наркомании и эффективности раз­личных лечебных программ значительно чаще используется такой признак, как сниже­ние частоты употребления наркотика и его разовой дозы. Все чаще в качестве реального результата лечения рассматривается общее смягчение течения наркомании, в том числе достигаемое посредством заместительной терапии. Иными словами, одной из немногих достижимых целей в практике лечения опиоидной зависимости является «ремиссия без ремиссии» (Зобин, 2006).

Прогноз опийной наркомании, по нашему мнению, во многом определяется психо­патологическими особенностями и динамикой психических нарушений, а также соотно­шением между психопатологическими состояниями с высокой и низкой курабельнос-тью. Чем тяжелее психические расстройства, развивающиеся в связи с потреблением ПАВ, и чем менее восприимчивы эти расстройства к лечебному воздействию, тем более злокачественно протекает наркомания. Большую роль в развитии прогностически зна­чимых психопатологических проявлений болезни играют преморбидные особенности личности больных.

В роли маркеров различных вариантов течения и предикторов прогноза опийной наркомании могут выступать как отдельные психопатологические симптомы и синдро­мы, так и типы личности больных.

Главные психопатологические критерии неблагоприятного прогноза опийной нар­комании — следующие психопатологические феномены: выраженные преморбидные личностные девиации; стойкие ипохондрические состояния и крайние проявления спе­цифической деформации личности по аддиктивному типу; сильные тенденции к зло­употреблению неопиоидными ПАВ (вторичные аддиктивные расстройства) в периоды воздержания от употребления опиоидов.

К числу критериев относительно благоприятного прогноза наркомании относятся следующие признаки: преморбидные характерологическое особенности ананкастного типа с развитием стойких опасений рецидива болезни в постабстинентном периоде и поведением, направленным на избегание провоцирующих рецидив ситуаций; преобла-



Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами


дание аффективных расстройств, близких к истинным депрессиям, в структуре постаб­стинентных психопатологических состояний; быстрая редукция постабстинентных пси­хических расстройств; интактный характер основных преморбидных личностных харак­теристик даже в стажированных случаях болезни.

Примером прогностического действия последнего фактора могут быть случаи раз­вития болезни у зрелых индивидов, чья структура личности не подвергается значитель­ным изменениям даже при продолжительном злоупотреблении опиоидами. В числе прочих особенностей эти случаи характеризуются отсутствием сколько-нибудь значи­тельного размывания нравственных ориентиров и отсутствием деликвентных тенденций даже в период наиболее тяжелых (синдром отмены и постабстинентный период) прояв­лений болезни. Отмеченные особенности, свидетельствующие об устойчивости ядра личности, должны, по-видимому, в первую очередь рассматриваться в качестве марке­ров благоприятного прогноза, однако клиническая практика показывает, что и они, бе­зусловно, не абсолютны.

Несмотря на отдельные наблюдения относительно доброкачественного течения и благоприятного исхода опийной наркомании, следует признать, что в целом данное за­болевание характеризуется тенденцией к злокачественному течению и крайне неблаго­приятным прогнозом. Об этом свидетельствуют низкие показатели частоты и продолжи­тельности ремиссии у лиц с опиоидной зависимостью в любых странах, вне зависимости от способов употребления наркотиков, этнокультуральных особенностей их потребите­лей и применяемых методов лечения.

Очевидно, что в основе низкой курабельности опиоидной зависимости лежат гру­бые мотивационные изменения, резистентные к лекарственной терапии. Память о нар­котике и производимом им эффекте наслаждения обусловливает постоянное стремле­ние больных к воспроизведению желанных состояний. Это стремление выражено тем сильнее, чем более тяжелый психический (или психофизический) дискомфорт пережи­вает зависимый индивид. Предельная и в большинстве случаев не уменьшаемая никаки­ми противовесами желанность достигаемых с помощью наркотика состояний «беспроб­лемное™» и наслаждения формирует постоянную субъективную потребность в опиои-дах, что на клиническом уровне проявляется систематической актуализацией пато­логического влечения к наркотику.

Развившаяся на основе систематического злоупотребления опиоидами грубая абер­рация личности есть не что иное, как нажитая психическая конституция (или приобре­тенная диспозиция, в понимании Ясперса, 1913), способная, в относительно благоприят­ных случаях, претерпевать определенное обратное развитие, а при злокачественном те­чении болезни уже никогда не исчезающая.

В связи с нажитой аддиктивной психической конституцией (даже при значительном восстановлении доболезненной структуры личности в наиболее благоприятных случа­ях) больные опийной наркоманией остаются под угрозой рецидива в течение всей жиз­ни, несмотря на сколь угодно высокую продолжительность ремиссии.

Следует оговориться, что приведенные здесь критерии течения и прогноза опийной наркомании, близкие к общепринятым, достаточно относительны. В середине 1990-х гг. мы наблюдали несколько пациентов с крайне неблагоприятными преморбидными осо­бенностями личности и очень тяжелыми личностными, мотивационными и аффектив­ными расстройствами, в подавляющем большинстве случаев маркирующими злокаче­ственное, безремиссионное течение наркомании. Лечение данных пациентов, как и мно­гих других больных с близкими психопатологическими характеристиками, оказалось неэффективным, и нами было сделано заключение о крайне неблагоприятном прогнозе


Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании



их болезни. Несмотря на это, спустя несколько лет они обратились к нам за консультатив­ной помощью с целью обследования и лечения вирусного гепатита. В соответствии с подтвержденными их родственниками сведениями, данные пациенты находились в стой­кой ремиссии и не употребляли никаких ПАВ. Отмеченное явление указывает на неабсо­лютный характер психопатологических (равно как и любых других) предикторов прогно­за наркомании. Кроме того, эти и некоторые другие наблюдения показывают, что в ряде случаев ремиссия наркомании достигается не во время лечения, оказавшегося неэффек­тивным, а спустя несколько недель или месяцев. Выздоровление наступает усилиями самих больных, без врачебного вмешательства или с минимальным вмешательством. Вопрос о том, является подобная ремиссия спонтанной или же в ее развитии играет роль проведенное незадолго до этого и представляющееся неудачным лечение, остается не­ясным.

Помимо психопатологических проявлений опиоидной зависимости, существенную роль в течении и прогнозе наркомании играют внеболезненные (социальные, этниче­ские, тендерные) факторы.

Лица с низким уровнем образования и занятости, а также представители низших слоев населения обладают худшими возможностями для социальной адаптации как одного из условий относительно благоприятного прогноза заболеваний аддиктивного круга.

Показатели течения и прогноза наркомании существенно различаются в различных этнических группах. В США наиболее высокая частота неблагоприятного и осложнен­ного течения наркомании отмечается у представителей черного населения. Афроаме-риканцы чаще, чем испаноязычные жители и представители белого населения США, демонстрируют высокопрогредиентное течение героиновой зависимости и полинарко-манические тенденции, обнаруживают более высокую частоту коморбидных психиче­ских расстройств, проявляют худшие показатели занятости и более высокий уровень криминальной активности (Bickel, Rizutto, 1991; Roberts, 2000; Boyd et al., 2004). Для афроамериканцев характерна более высокая частота сопутствующих наркомании ин­фекционных заболеваний, относительно низкие показатели вовлечения в лечебные про­граммы и удержания в них (Johnson et al., 2002; Boyd et al., 2004).

К числу дискуссионных вопросов наркологии относится оценка прогностического значения тендерного фактора у лиц с опиоидной зависимостью. По данным многочис­ленных исследований (соответствующим в этом вопросе нашим собственным наблюде­ниям), течение и прогноз опийной наркомании у женщин в целом благоприятнее, чем у мужчин. В США мужской пол и принадлежность к африканской расе рассматриваются в качестве значимых предикторов плохого прогноза аддиктивных заболеваний (Festinger et al., 1995; Hartzetal., 1995; Grella, Joshi, 1999). Для женщин, страдающих героиновой зависимостью, характерен более активный поиск медицинской помощи, чем для муж­чин (Boyd et al., 2004).

На худшие показатели эффективности лечебных программ у мужчин указывают R. S. Schottenfeld и соавт. (1998), наблюдавшие 80 мужчин и 37 женщин, проходивших лечение в связи с героиновой наркоманией. Авторы сообщают, что в целом больные мужского пола чаще употребляют ПАВ (в том числе «уличные» наркотики) во время лечения, демонстрируют более низкие показатели удержания в лечебных программах и худшие признаки ремиссии.

Несмотря на относительно более благоприятные показатели течения наркомании в целом, женщины, страдающие опиоидной зависимостью, демонстрируют худшие пока­затели социальной и семейной адаптации и более тяжелые пограничные психические нарушения, в частности более выраженные и затяжные аффективные расстройства (Bickel,

ЮЗак. 3806


290 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Rizutto, 1991). Это свидетельствует о худших адаптивных возможностях у женшин, зло­употребляющих опиоидами, в сравнении с мужчинами.

Примечательны указания на половые различия не только в течении и прогнозе нар­котической зависимости, но и в легкости ее формирования. Показано, что вне зависимо­сти от возраста мужчины вовлекаются в злоупотребление ПАВ значительно легче, чем женщины, и у них быстрее формируется зависимость от наркотиков (Van Etten et al., 1999; Passos, Camacho, 2001). Мужчины (особенно молодого возраста) чаще женщин совершают правонарушения, чаще злоупотребляют алкоголем в ремиссии наркомании и обнаруживают полинаркоманические тенденции (Bickel, Rizutto, 1991; Hansen, 1997).

Результаты зарубежных исследований и наши собственные наблюдения не согласу­ются с данными М. Л. Рохлиной и С. О. Мохначева (2001), указывающими на более высокую прогредиентность и относительно неблагоприятные течение и прогноз опий­ной наркомании у женщин в сравнении с мужчинами. Возможно, причиной этих рас­хождений служат различия наблюдавшихся нами и другими исследователями пациен­тов, а также выбор нашими оппонентами контингентов потребителей ПАВ.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.)